Optimisation de la prescription hypolipémiante post SCA : la quête du traitement maximal toléré en cas d’intolérance musculaire

Mis à jour le jeudi 25 mars 2021
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Nicolas Meneveau

Auteur :

Pr Nicolas Meneveau
PUPH en cardiologie
CHU Besançon

Les symptômes musculaires associés à la prise de statines (SMAS)

Une des raisons principales de l’arrêt des statines est la présence d’effets indésirables à prédominance musculaire, touchant de 5 à 20 % des patients, selon les études1. Le diagnostic de SMAS est souvent difficile en raison du caractère subjectif des symptômes, mais également du jugement du clinicien, dont le biais cognitif peut influencer son évaluation. Il s’agit de douleurs musculaires généralement symétriques et proximales, affectant les membres inférieurs et les muscles du dos.

On relève différents types d’atteinte, d’intensité croissante (de myalgies fréquentes à une myosite sévère mais rare, voire une rhabdomyolyse). Leur association temporelle avec l'instauration, l’interruption ou la reprise du traitement renforcent la conviction de la responsabilité des statines dans la survenue de ces douleurs. L'ampleur de l'élévation des enzymes musculaires (créatine kinase CPK) et le risque cardiovasculaire global du patient vont conditionner la prise en charge de ces patients. En cas de SMAS, il est nécessaire d’effectuer une anamnèse détaillée (chronologie des symptômes par rapport à l’introduction et l’arrêt des statines, historique des posologies, caractéristiques des douleurs, impact dans la vie quotidienne…) et un examen clinique ciblé. Un bilan biologique est nécessaire, afin d’évaluer la fonction rénale et hépatique, les CPK et la TSH. La vitamine D peut également être mesurée au cas par cas, un déficit en vitamine D pouvant induire des myalgies aspécifiques.

Symptômes musculaires associés à l’ezétimibe et aux inhibiteurs de PCSK9 ?

Le mécanisme physiopathologique de l’intolérance aux statines reste mal expliqué, impliquant entre autres l’inhibition de cytochromes comme CYP3A4, CYP2C9. Quoi qu’il en soit, les études de randomisation mendéliennes, les essais cliniques versus placébo et les études observationnelles permettent d’affirmer que ce n’est pas l’abaissement du niveau de LDL-c mais bien les statines qui occasionnent les symptômes musculaires. L’ezétimibe a une action biologique très différente, inhibe de façon sélective l’absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols apparentés, et ne produit pas (ou presque) d’effets musculaires. Le risque est donc faible, mais pas nul. Pour les inhibiteurs de PCSK9, aucun problème musculaire n’a été noté dans les études versus placébo, malgré le grand nombre de patients inclus dans ces études.

La gestion des SMAS

Quels que soient les mécanismes et la conviction du médecin de l’origine médicamenteuse des troubles musculaires, il est nécessaire de répondre à la plainte du patient. Il n’y a actuellement pas de thérapie adjuvante reconnue pour diminuer les symptômes musculaires. En pratique, il faut proposer une fenêtre thérapeutique de deux à six semaines, qui permettra de vérifier que les symptômes disparaissent. En cas d’élévation de CPK (supérieures à 5 fois la limite supérieure de la norme), le traitement devrait être stoppé plus longtemps, jusqu’à normalisation des CPK. On abordera alors la phase de « re-challenge » : en changeant de posologie, de substance active ou transitoirement de fréquence de prise du traitement, il est presque toujours possible de trouver une statine tolérée par le patient. Les recommandations de l’ESC / EAS 2019 ont proposé un algorithme de prise en charge des SMAS2.

Déterminer le traitement maximal toléré

Cette étape consiste à trouver la limite d’intensité acceptable pour le patient. Au cas où l'on soit passé d’une statine de forte intensité à faible intensité, on peut tenter de ré-augmenter la dose ou l’intensité, mais le plus efficace est certainement l’association avec l’ezétimibe, qui apportera une baisse de 20 % supplémentaire du LDL-c, sans grand risque de faire réapparaitre les SMAS. La dernière étape est de vérifier le niveau du LDL-c sous ce traitement « maximal toléré » et le comparer à la cible recherchée. Dans le cas de patients post infarctus, il est quasi constant qu’avec la diminution de l’intensité des statines, le niveau du LDL-c est loin de la cible. La dernière option est l’inhibiteur de PCSK9 avec une baisse supplémentaire du LDL-c de 50 %3.

En pratique

La disponibilité de ces traitements en France pour les patients en post infarctus rend possible l’atteinte d’un LDL-c, sinon à la cible < 55 mg/dL, au moins < 70 mg/dL. En effet, le remboursement des inhibiteurs de PCSK9 en post infarctus est conditionné à la démonstration d’un LDL-c sous traitement maximal toléré (statines maximale et ezétimibe) > 70 mg/dL. Reste le problème des patients totalement intolérants aux statines, pour lesquels on ne peut que négocier, au cas par cas, une demande exceptionnelle de remboursement avec un médecin de caisse d’assurance.

Symptômes musculaires associés aux statines

 Références :

  1. Bruckert E, Hayem G, Dejager S, Yau C, Begaud B. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients--the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther 2005; 19(6): 403-14.
  2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-88.
  3. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J 2015; 36(17): 1012-22.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Traitement hypolipémiant lors des syndromes coronariens aigus : quand, comment et pourquoi ?"

 

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