Méta-Analyse de DELIVER, EMPEROR-PRESERVED et des 5 études gliflozines : une efficacité démontrée quelles que soient les FEVG sur les hospitalisations et sur la mortalité cardiovasculaire

Auteur :
Clément Nguyen
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Bordeaux

Relecteur :
Charles Fauvel
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Rouen

Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online,
Paris

En direct de l'ESC Congress 2022

D'après la présentation de Muthiah Vaduganathan (Boston, États-Unis) : "A Pre-Specified Meta-Analysis of DELIVER and EMPEROR-Preserved.” pendant l'ESC Congress 2022.

Messages clés

• Individuellement, DELIVER et EMPEROR PRESERVED n’avaient pas assez de puissance pour démontrer une efficacité sur la mortalité cardiovasculaire des gliflozines dans l’insuffisance cardiaque à FEVG ≥ 40 %.
• Cette étude « poolée » (sur plus de 12 000 patients) montre que les gliflozines réduisent le critère composite mortalité cardiovasculaire ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients IC à FE préservée (> 50 %) ou modérément altérée (40-49 %).
• Cet effet positif se retrouve sur les 2 composants mortalité cardiovasculaire et hospitalisations pour IC.
• Ces résultats ouvrent une nouvelle porte pour le traitement de l’IC à FEVG préservée, qui représente près de 50 % des IC, et pour laquelle il n’y avait pas jusqu’alors de solution thérapeutique.

Introduction

L’IC à FEVG préservée (et modérément altérée), représente 50 % des IC et jusqu’à très récemment, nous ne disposions d’aucun traitement efficace sur la réduction des évènements cardiovasculaires.

Les inhibiteurs des SGLT2 ont d’abord été validés dans l’insuffisance cardiaque à FE réduite (FEVG < 40 %) et désormais recommandés dans cette indication.

Chez les patients IC à FEVG ≥ 40 %, EMPEROR-Preserved en 2021 et DELIVER en 2022 ^1,2, essais contrôlés, randomisés, en double aveugle, ont chacun démontré une réduction du critère composite associant mortalité CV et hospitalisations pour IC.

Les recommandations américaines les plus récentes font pourtant mention d’un niveau de preuve faible (IIb) des gliflozines dans l’IC à FEVG modérément réduite et préservée³ en raison de l’absence d’effet démontré sur la mortalité cardiovasculaire, de chacune des 2 études. 

Cette méta-analyse pré-spécifiée a été réalisée sur les 2 études précitées, puis étendue aux 3 autres études les plus larges étudiant les gliflozines dans tous les spectres de FEVG (EMPEROR-Reduced + DAPA-HF + SOLOIST-HF).^4–6

Méthodologie et résultats

La méta-analyse des 2 études a inclus 12 251 patients symptomatiques, hospitalisés ou ambulatoires, avec une IC à FEVG ≥ 40 %, dont des patients avec une FEVG s’étant améliorée (anciennement < 40 %).

Une 2^ème méta-analyse post-hoc a été réalisée, incluant les études des gliflozines chez tous les IC peu importe la FEVG (5 études au total). Le critère de jugement composite a été harmonisé en considérant les délais jusqu’au décès CV ou l’hospitalisation pour IC.

Source: présentation de Muthiah Vaduganathan (Boston, États-Unis), ESC 2022

La figure 1 détaille les caractéristiques des populations incluses dans les 2 études.

La méta-analyse des 2 études montre :

• Une diminution du risque de décès CV ou d’hospitalisation pour IC de 20 % (HR 0,80 [95 % CI 0,73–0,87]) drivé par les 2 composants.
• Une diminution des décès CV de 12 % (HR 0,88 [95 % CI 0,77–1,00]) avec une tendance à la significativité.
• Une diminution significative du risque d’hospitalisation pour IC de 26 % (HR 0,74 [95 % CI 0,67–0,83]).
• Une diminution significative des symptômes et une amélioration significative de la qualité de vie.

Figure 2. Résultats sur les critères de jugement des 2 études.

Source: présentation de Muthiah Vaduganathan (Boston, États-Unis), ESC 2022

Figure 3. Résultats sur la mortalité cardiovasculaire.

Source: présentation de Muthiah Vaduganathan (Boston, États-Unis), ESC 2022

L’effet était consistant dans les 13 sous-groupes étudiés, dont les patients hospitalisés, les FEVG « normalisées », les traitements et tous les spectres de FEVG (jusqu’à 60 %).

Par contre, il n’existait pas de différence significative sur la mortalité toute cause.

Sur la méta-analyse post-hoc des 5 études, on note une diminution significative du critère de jugement principal de 23 %, ainsi que la mortalité CV, et la mortalité toute cause.

Bien que l’interprétation des effets indésirables soit délicate car leur évaluation est différente selon les études, il ne semble pas y avoir de différence significative contre placebo.

Conclusion

• Cette méta-analyse confirme l’efficacité des gliflozines chez les patients ayant une FEVG > 40 %, sans augmentation des effets indésirables, dans une population large incluant des patients représentatifs de la pratique clinique.
• Elle lève également des zones d’ombre, avec notamment une efficacité sur tous les spectres de FEVG, les patients hospitalisés, et ce quel que soit le traitement antérieur du patient.
• Cette étude place les iSGLT2 comme le premier traitement efficace dans l’IC à FEVG préservée.

Références bibliographiques

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2. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 14 oct 2021;385(16):1451‑61.
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Internet]. 3 mai 2022 [cité 28 août 2022];145(18). Disponible sur: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001063
4. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 8 oct 2020;383(15):1413‑24.
5. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 21 nov 2019;381(21):1995‑2008.
6. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 14 janv 2021;384(2):117‑28. 

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