Réducteur de sinus coronaire : du concept aux données cliniques dans l’angor réfractaire et dans l’ischémie à coronaires non obstruées

L’angor réfractaire est responsable d’une altération de la qualité de vie, d’une limitation fonctionnelle et d’une augmentation du risque de dépression. Il résulte d’un déséquilibre persistant entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde. Lorsque les symptômes angineux persistent pendant plus de trois mois, malgré un traitement médical optimal et en l’absence d’une possibilité de revascularisation percutanée ou chirurgicale, on parle d’angor réfractaire.

Cette pathologie n’est pas rare puisqu’elle concerne 10 à 30% des patients atteints de coronaropathie. Ces patients présentent un recours élevé aux soins avec des hospitalisations répétées et une utilisation importante de ressources diagnostiques et thérapeutiques. Le réducteur du sinus coronaire (Coronary Sinus Reducer, CSR) constitue une option thérapeutique innovante pour les patients présentant de l’angor réfractaire.

Rationnel physiopathologique

Le CSR est un dispositif en acier, en forme de sablier, implanté par voie veineuse jugulaire droite. Le mécanisme physiopathologique précis de son efficacité reste discuté. Il est admis qu’après implantation, son endothélialisation progressive induit une sténose contrôlée du sinus coronaire qui est responsable d’une augmentation de la pression dans le système veineux coronaire. Cette élévation de pression se transmet aux capillaires en amont, entrainant une diminution des résistances microvasculaires et une redistribution du flux myocardique des zones perfusées vers les zones ischémiques du myocarde.

L’amélioration clinique est généralement observée après un délai de plusieurs semaines à quelques mois, correspondant au temps nécessaire pour obtenir une endothélialisation complète du dispositif et à l’obtention de son effet hémodynamique maximal.

Données cliniques dans l’angor réfractaire

Les premières implantations datent de 2007, offrant désormais un recul clinique de plus de 15 ans. L’essai COSIRA publié dans le New England Journal of Medecine, a constitué la première démonstration robuste de l’efficacité clinique du CSR (1). Dans cette étude randomisée en double aveugle avec une procédure factice, les patients implantés présentaient une amélioration significative des symptômes par rapport au groupe contrôle à 6 mois (71% des patients avaient au moins une classe CCS d’angor d’amélioration et 35% au moins deux classes). Le bénéfice était également observé sur la qualité de vie avec une amélioration significative des scores dédiés.

Plus récemment, l’étude ORBITA-COSMIC, qui est également une étude randomisée avec une procédure factice, a confirmé l’efficacité du dispositif sur les symptômes angineux (2). Ces résultats ont été confirmés en vie réelle par le registre multicentrique européen REDUCER-I, qui a inclut 382 patients (3). Ce registre rapporte une amélioration symptomatique ≥1 classe CCS chez 69,8% des patients et ≥2 classes chez 24,1% d’entre eux. Le bénéfice persistait à moyen terme et le profil de sécurité était favorable (taux de complications faible à 1,1%). L’ensemble des données confirme le caractère sûr de la procédure, la faisabilité et l’efficacité clinique du dispositif. Il convient toutefois de noter qu’une proportion minoritaire de patients ne présente pas d’amélioration clinique après l’implantation.

Sur la base de ces résultats, les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie attribuent une recommandation de classe IIb avec un niveau de preuve B au CSR chez les patients présentant un angor réfractaire, en l’absence d’alternative de revascularisation et malgré un traitement médical optimal.

Perspectives dans l’angor la dysfonction microvasculaire

L’angor à coronaires non obstructives (ANOCA) représente une entité fréquente mais encore largement sous-diagnostiquée, souvent lié à une dysfonction microvasculaire ou à un trouble vasomoteur. Ces patients souvent très invalidés et restent fréquemment symptomatiques malgré l’optimisation thérapeutique.

Les premières études suggèrent que le CSR pourrait améliorer les paramètres de fonction microvasculaire, notamment la réserve coronaire (Coronary Flow Reserve, CFR) et certains indices invasifs de résistance microcirculatoire. Le bénéfice clinique observé semble comparable à celui des patients présentant une coronaropathie épicardique suggérant un effet favorable sur la perfusion microvasculaire et sur l’augmentation du débit coronaire. Néanmoins, les données demeurent limitées, issues principalement d’études pilotes et d’analyses observationnelles. Des essais randomisés dédiés à l’ANOCA sont en cours et permettront de préciser la sélection des patients, d’identifier les prédicteurs de réponse et d’évaluer l’impact à long terme.

Figure 1

Conclusion

Le réducteur de sinus coronaire représente aujourd’hui une option thérapeutique efficace et sûre dans le traitement chez les patients présentant un angor réfractaire. En France, suite à la décision des autorités de santé de ne pas accorder de remboursement à ce stade, son utilisation est encadrée à certains centres impliqués activement dès sa mise en place au registre France Reducer. Celui-ci est coordonné par la Société Français de Cardiologie, permettant d’offrir un accès à cette thérapeutique tout en poursuivant l’évaluation de son efficacité et de sa sécurité en pratique courante.

Les principales indications du réducteur du sinus coronaire :

• La coronaropathie obstructive non revascularisable (lésions coronaires diffuses sans sténose focale, occlusions chroniques, pontages occlus ou non fonctionnels).
• Douleurs thoraciques persistantes malgré une revascularisation complète par angioplastie coronaire ou par pontages (coronaropathie distale, sténose des petites branches non accessibles à une revascularisation).
• Angor microcirculatoire documenté réfractaire au traitement médical (ANOCA)

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Références

<sup>1. Verheye S, et al., N Engl J Med. 2015
2. Foley MJ, et Al., Lancet. 2024
3. Verheye S, et al., JACC Cardiovasc Interv. 2024 Dec</sup>

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