Effet de la dapagliflozine dans l’insuffisance cardiaque lorsque le DFG est < 25 mL/min/m2 : une analyse poolée des études DAPA-HF et DELIVER

Mis à jour le lundi 11 décembre 2023
dans
Soundous M bare

Auteure :
Soundous M’RABET
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Dijon

Charles Fauvel

Relecteur :
Charles FAUVEL
Président du Collège des Cardiologues en Formation,
Rouen

En direct de l'ESC Congress 2023

D'après la présentation de Scott Solomon (Boston, États-Unis) : "Effects of Dapaglifozin in patients with heart failure and deterioration of kidney function below eGFR 25 mL/min: a participant level pooled analysis of the DAPA-HF and DELIVER trials

Les messages clés

  • Les SGLT2 sont incontournables dans le traitement de l’IC, quelle que soit la FEVG
  • Cette sous-analyse de DAPA-HF and DELIVER montre l’intérêt de maintenir la dapagliflozine, même lorsque le DFG < 25 mL/min, lors de l’introduction du traitement (diminution significative du risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et mortalité cardiovasculaire).

Introduction

Les inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines) sont incontournables dans la prise en charge des patients présentant une insuffisance cardiaque (IC), et ce, quelle que soit la fraction d’éjection.

L’insuffisance rénale chronique et l’IC co-existent fréquemment, majorant le risque d’évènements cardiovasculaires. Les études DAPA-HF et DELIVER ont démontré l’efficacité et la sécurité de la dapaglifozine jusqu’à un DFG estimé respectivement à 30 et 25 mL/min/1,73m².

Par conséquent, il n’est pas recommandé d’initier la dapaglifozine chez les patients avec un DFG estimé < 25 mL/min/1,73m².

Ainsi, les objectifs de cette analyse poolée sont :

  • d’évaluer la prévalence et l’impact pronostique de la baisse du DFG <25 mL/min/1,73m² après l’initiation de la dapaglifozine.
  • d’étudier l’association entre la baisse du DFG < 25 mL/min/1,73m² après initiation du traitement par dapaglifozine et son efficacité clinique et sa sécurité d’utilisation.

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

Méthodologie

La population de cette étude est tirée des populations de DAPA-HF et DELIVER1,2. Pour rappel, la randomisation concernait respectivement 4 744 et 6 263 patients IC entre le groupe dapaglifozine et placebo (ratio 1/1).

Le critère de jugement principal commun était l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou le décès d’origine cardiovasculaire, avec des résultats statistiquement significatifs en faveur de la dapagliflozine.

Les protocoles de ces deux études ne préconisaient pas l’arrêt de la dapaglifozine en cas de DFG < 30 (DAPA-HF) ou < 25 mL/min/1,73 m² (DELIVER) en cours de suivi.

L’analyse présentée ici concerne uniquement les patients ayant présenté une détérioration de la fonction rénale < 25 mL/min/1,73m² au cours du suivi dans DAPA-HF et DELIVER, représentant un total de 347 patients, dont 20 % inclus dans le mois suivant la randomisation. Un pourcentage équivalent de ces patients a continué de prendre la molécule assignée pour la suite de l’étude (74,4 % dans le bras dapaglifozine, 73,5%  dans le bras placebo - Figure 1).

Figure 1 : Schéma de l'étude

Le critère de jugement principal était l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou le décès d’origine cardiovasculaire.

Résultats

Le temps médian de détérioration du DFG < 25 mL/min/1,73m² était de 121 jours [35 ; 361], sans différence significative entre les bras dapaglifozine et placebo.

La détérioration de la fonction rénale < 25 mL/min/1,73m² était associée à un risque accru de décès d’origine cardiovasculaire ou aggravation de l’insuffisance avec un HR à 1,87 (95 % CI 1,48-2,35), p < 0,0001, comparé aux patients n’ayant pas dégradé leur fonction rénale (Figure 2).

Figure 2. Impact de la dégradation de la fonction rénale sur les évènements cardiovasculaires.

Figure 2 : Impact de la dégradation de la fonction rénale sur les évènements cardiovasculaires

L’effet de la dapaglifozine sur le critère de jugement principal était similaire entre les patients ayant détérioré leur fonction rénale (DFG <25 mL/min/1,73m²) versus ceux ayant maintenu un DFG au-delà de ce seuil (Figure 3), avec un bénéfice significatif en faveur du maintien de la dapagliflozine. 

Figure 3 : Effet de la dapagliflozine sur le critère de jugement principal en fonction de la détérioration (ou non) du DFG < 25 mL/min/1.73 m2

Les analyses de sécurité n’ont pas retrouvé plus d’effets secondaires chez les patients ayant détérioré le DFG < 25 mL/min/1.73 m2 au cours du suivi.

Conclusion

Cette analyse post-hoc de DAPA-HF et DELIVER montre que le traitement par dapaglifozine est associé à une diminution significative du taux de décès d’origine cardiovasculaire ou aggravation de l’insuffisance cardiaque, même lorsque le DFG < 25 mL/min/1,73m² lors de l’initiation du traitement, sans augmentation des effets indésirables.

Au total, la balance bénéfice-risque semble être en faveur du maintien de la dapaglifozine chez les patients avec insuffisance cardiaque et détérioration du DFG < 25 mL/min/1,73m².

 

Références bibliographiques

  1. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995–2008.
  2. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089–98.

 

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