La peste et le choléra

Enquête

Patient sans antécédent personnel en dehors d’une hypoacousie avec acouphènes non appareillée, sportif (8000 km de vélo/an). Mort subite à 78 ans de l’oncle maternel, sans autre antécédent familial.

Découverte fortuite en 2017 lors d’un certificat de non contre-indication à la pratique du sport d’une CMH asymétrique : 

• IRM myocardique : FEVG 60%, épaisseur septale 17mm, absence de fibrose myocardique
• Coronarographie : athérome léger
• Biologie : Absence de gammapathie monoclonale

Décision de surveillance simple dans un premier temps.

Syncopes récidivantes à l’été 2021 avec troubles de conduction à l’ECG (BAV1 et HBAG)

Exploration électrophysiologique : intervalle HV normal, implantation Holter sous-cutanée.

Figure 1 : ECG

02/2023: Mise en évidence d’épisodes de FA persistante au Holter sous cutanée et de BAV 3 nocturne avec pauses > 6 secondes

• Implantation PM double chambre
• Introduction d’un traitement anticoagulant oral direct par APIXABAN

Prélèvement génétique :

• Mutation pathogène sur le gène MYBPC3
• Mutation de signification indéterminée sur le gène de l’alpha galactosidase

À ce stade pour différencier une origine sarcomérique d’une cardiopathie de Fabry, les examens à préconiser sont les suivants : 

• Une IRM myocardique avec cartographie T1
• Un bilan biologique avec bilan rénal et dosage de l’activité enzymatique de l’alpha-galactosidase

ETT

Figure 2

Vidéo 1

Figure 3

Figure 4

Conclusion de l'ETT :

• CMH asymétrique à prédominance septale (épaisseur maximale 19mm); FEVG préservée et cinétique homogène
• Accélération sous aortique, sans obstruction significative de repos; y compris après Valsalva
• Absence de valvulopathie significative, OG dilatée (56mL/m2); aorte non dilatée
• VD non dilaté, non hypertrophié, de bonne fonction systolique

Bilan biologique:

• Diminution de l’activité enzymatique de l’alpha galactosidase
• Augmentation modérée du Lyso-Gb3
• Nt pro BNP 472ng/L

Bilan néphrologique complet:

• DFG par la clairance de l’iohexol à 80mL/min/1,73m2
• Rapport protéinurie/créatininurie à 7,5mg/mmol (N<20)
• Rapport albuminurie/créatininurie à 0,57mg/mmol (N<3)

Scintigraphie osseuse :

• Score PERUGINI 0

 IRM

Figure 5

Figure 6

Figure 7

Figure 8 : Cartographie T1 N = 1000ms sur l’IRM 1,5 T

Conclusions de l’IRM :

• Cardiomyopathie hypertrophique asymétrique à prédominance septale (épaisseur maximale 19mm), sans atteinte VD
• Cinétique segmentaire homogène
• Zone de fibrose punctiforme inféro-septo-médiale isolée
• Absence d’allongement du T1

Traitement et gestion du cas 

Diagnostic final retenu, après discussion en RCP spécialisée ++

CMH asymétrique sarcomérique devant :

• Hypertrophie à prédominance septale; avec zone de fibrose septale, altération du strain prédominant en septal
• Absence d’allongement du T1 en IRM
• Absence d’anomalie de cinétique/strain en territoire latéral (en ETT et en IRM)
• Absence d’atteinte rénale associée de la maladie de Fabry, en faveur d’une maladie peu sévère

Score HCM 1,7%, sans indication de défibrillateur en prévention primaire.

Pas d’indication retenue à une thérapie enzymatique substitutive dans un premier temps

Discussion

Diagnostic de Maladie de Fabry chez l’Homme (maladie liée à l’X) :

Dans un centre de compétence ++

1. Dosage de l’activité enzymatique de l’alpha galactosidase
2. Génotypage du gène GLA --> Indispensable au diagnostic. Intérêt pronostique, pour le conseil génétique/dépistage familial/database génétique, et thérapeutique (molécule chaperon)

Diagnostic retenu si :

• Diminution de l’activité enzymatique de l’alpha galactosidase (< 3% dans les formes classiques; entre 1 et 20% dans les formes plus tardives)

ET

• Mise en évidence d’un variant pathogène du gène GLA

NB: en cas de variant de signification indéterminée: RCP en centre de compétence

IRM myocardique dans la maladie de Fabry :

• Diminution du T1 (Seuil < 940 ms sur 1,5T) = Signe précoce (avant apparition HVG)
• HVG concentrique > HVG asymétrique, rarement obstructive; parfois HVD
• Dysfonction diastolique VG, précoce; dysfonction systolique VG tardive et plus rare
• Réhaussement tardif intra mural, segments basaux et médians latéraux avec épargne du septum interventriculaire; pseudo normalisation du T1 dans les zones fibrosées
• Possible élévation des valeurs de T2 (inflammation)
• Dilatation aorte thoracique ascendante associée fréquente