HVG au coeur d’un mélanome

Son ECG réalisé aux urgences retrouve un rythme sinusal et régulier à 80/min, des QRS fins sans trouble de repolarisation et l’absence d’HVG électrique.

Une ETT est réalisée pour rechercher une toxicité myocardique aux immunothérapies. Elle révèle une hypertrophie concentrique diffuse d’aspect infiltrative, touchant de manière égale le ventricule gauche et le ventricule droit, associée à une image nodulaire de la paroi libre de l'oreillette droite (Figure 1).

Une IRM cardiaque est réalisée pour bilan d’HVG dans un contexte néoplasique. 

Vidéo 1 : séquence Ciné-IRM coupe 4 cavités

Vidéo 2 : séquence Ciné-IRM coupe 2 cavités

Vidéo 3 : séquence Ciné-IRM coupe 3 cavités

Vidéo 4 : séquence Ciné-IRM coupe petit-axe

Figure 1 : séquence T2-mapping, coupes petit-axe médiane (A et B). Séquence T1-mapping pré-injection, coupes petit-axe médiane (C et D)

Figure 2 : coupe apicale 4-cavités (A) et vue petit axe (B), séquence de rehaussement tardif FLASH. Vue apicale 4-cavités (C) et vue petit axe (D), séquence de rehaussement tardif sang noir

 

Le diagnostic le plus probable est celui d'une métastase cardiaque.

Figure 3 : hypertrophie ventriculaire gauche avec épaisseur télé-diastolique mesurée à 16,1 mm permettant de poser le diagnostic de CMH

Vidéo 5 : séquence Ciné-IRM coupe 4 cavités montrant une hypertrophie concentrique hétérogène diffuse, avec plusieurs zones d'épaississement nodulaire dans le septum interventriculaire, la paroi libre du ventricule droit et le septum interatrial. L'évaluation fonctionnelle montre une fraction d'éjection du ventricule gauche à 50 %

L'analyse tissulaire (Figure 1) met en évidence de multiples lésions nodulaires à caractère hémorragique : Cartographie en hyposignal T1 < 950 ms (C et D), associée à une cartographie en hyposignal T2 < 30 ms (A et B). Ces lésions nodulaires sont très évocatrices de métastases de mélanome, connues pour être hémorragiques.

Il existe également un épanchement péricardique circonférentiel de moyenne abondance, caractérisé par une cartographie de signal T1 élevée (>2500ms), suggérant une origine exsudative.

À savoir : norme du T1 mapping entre 950 ms et 1100 ms pour les patients > 65 ans. Les deux tissus pouvant abaisser le T1 sont la graisse et le fer.

Le rehaussement tardif après injection de gadolinium, basé sur les séquences T1 et sang noir classiques, montre plusieurs zones de prises de contraste nodulaires centro-myocardiques, dont le pattern est très évocateur d'une néovascularisation (Figure 2).

Ces résultats sont très évocateurs d'une infiltration tumorale du myocarde. Un TEP scanner a été réalisé et confirme l’activité tumorale intra myocardique. Compte tenu du mauvais pronostic à court terme, l'équipe multidisciplinaire a décidé de l'instauration de soins palliatifs (Figure 4).

Figure 4

Discussion

• Les tumeurs cardiaques primitives sont rares et souvent bénignes, tandis que les tumeurs cardiaques secondaires sont 40 à 100 fois plus fréquentes ^{(1, 2)}. Le mélanome malin est l'une des origines les plus fréquentes des localisations secondaires tumorales cardiaques ⁽³⁾. Des antécédents de cancer ou un cancer actif, des localisations multiples, une vascularisation hétérogène et l'association à un épanchement péricardique des signaux d'alerte
• Le diagnostic est souvent retardé en raison de la nature non spécifique des symptômes, mais le recours à l’imagerie non invasive multimodale permet de mieux les identifier. Bien que l'échocardiographie transthoracique soit excellente dans le diagnostic des masses cardiaques, avec une sensibilité (90 %) et une spécificité (95 %) élevées, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est aujourd’hui la méthode de référence, notamment pour sa grande précision dans la caractérisation des tissus ⁽⁵⁾
• Dans notre cas, grâce aux différentes séquences de cartographies, l’IRM nous permet de décrire le contenu hémorragique de ces lésions métastatiques, avec un contenu élevé en fer. En effet, l'hyposignal T1 ne peut être retrouvé que dans deux types de tissus : la graisse et le fer, et seul le fer peut être associé à un hyposignal T2.Cependant, la cartographie en T2-étoile aurait pu être utilisée pour mieux définir ces zones nodulaires, en ciblant sélectivement le fer dans le myocarde

Conclusion

Métastase cardiaque :

• Primitives >> secondaires
• Le mélanome est une des causes les plus fréquentes
• Drapeaux rouges : localisations multiples, une vascularisation hétérogène et l'association à un épanchement péricardique
• IRM gold standard pour la caractérisation des masses intra cardiaques +++

Pour comprendre :

• T1 abaissé = présence de fer ou de graisse
• Les métastases de mélanomes sont à composantes hémorragiques, donc T1 et T2 bas lié à la présence de fer
• T2* meilleure séquence pour caractérisé la présence de fer en IRM cardiaque responsabilité

Figure 5 : figure centrale

(A) Echocardiographie transthoracique coupe parasternale grand axe, hypertrophie ventriculaire gauche symétrique touchant la paroi antéro-septale (SIVd = 15.4 mm) et la paroi inféro-lalérale (PP = 13.1 mm).
(B) PET scanner coupe axiale thoracique, hyperfixation myocardique nodulaire diffuse prédominant sur le septum interventriculaire et sur le la paroi inféro-latérale.
(C et D) IRM cardiaque coupe petit axe médiane en T1 et T2 mapping, hyposignal nodulaire centro-myocardique ventriculaire gauche et paroi libre du ventricule droit.

Références

^{1.Di Bari N, D'Errico Ramirez A, Nasso G. Primary malignant cardiactumors: Sex-related therapy and multidisciplinary approach as a newchallenge for the future. J Card Surg. 20222. Burazor I, Aviel-Ronen S, Imazio M, et al. Metastatic cardiac tumors: from clinical presentation through diagnosis to treatment. BMC Cancer. 20183.Taguchi S. Comprehensive review of the epidemiology and treatments for malignant adult cardiac tumors. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 20184. Paraskevaidis IA, Michalakeas CA, Papadopoulos CH, Anastasiou-Nana M. Cardiac tumors. ISRN Oncol. 20115.Freitas D, Santos A, Thomas B, Tavares NJ. Magnetic resonance imaging of cardiac masses. Rev Port Cardiol. 2008}

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