Le TAVI associé à une mortalité plus élevée que la chirurgie dans la sténose de valve aortique bicuspide

Le TAVI constitue aujourd'hui le traitement standard de la majorité des cas de sténose sévère, mais les patients présentant une valve aortique bicuspide, anomalie cardiaque la plus courante et qui entraîne elle-même une sténose aortique, ont été exclus des essais évaluant l'efficacité du TAVI, a rappelé Pierre Deharo de l'hôpital de la Timone à Marseille (AP-HM). Or, des données récentes suggèrent des résultats différents en cas de valve aortique bicuspide. Il n'y a pas d'essai randomisé comparant TAVI et chirurgie dans la sténose de la valve aortique bicuspide.

A partir du registre TriNetX comportant 151 millions de patients de 18 pays, 12.202 patients présentant une sténose de valve aortique bicuspide et ayant reçu un TAVI ou un remplacement de valve chirurgical isolé ont été identifiés, dont 9.582 traités par chirurgie et 2.620 traités par TAVI. Parmi eux, 1.195 patients dans chaque groupe ont été appariés sur l'âge, les comorbidités, selon un score de propension. Ils ont été suivis en moyenne 1,9 an.

Le risque de décès était plus que doublé à trois ans dans le groupe TAVI par rapport au groupe chirurgie (hazard ratio = 2,09), une augmentation statistiquement significative, selon les résultats présentés en session "Hotline/Late-Breaking Trials" par Pierre Deharo. Le risque combiné d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque et de décès était également significativement augmenté dans le groupe TAVI, de 34% à trois ans. Le risque d'insuffisance cardiaque considéré isolément était significativement augmenté de 96% avec le TAVI. Un risque significativement plus élevé de fibrillation atriale a été observé dans le groupe chirurgie, comme c'est le cas dans les autres essais sur le TAVI et la chirurgie, a souligné Thomas Cruisset (hôpital de La Timone), co-investigateur, lors d'une conférence de presse organisée par EuroPCR.

"Il s'agit d'un résultat important car c'est à ce jour la plus grande cohorte rétrospective avec le plus long suivi, et c'est clairement un appel à la prudence concernant l'utilisation libérale du TAVI chez les patients jeunes ayant une valve aortique bicuspide", a-t-il commenté. "Ce n'est pas vraiment notre pratique en Europe, mais nous savons que par exemple aux Etats-Unis, chez les patients de moins de 65 ans, plus de 45% seront traités par TAVI aujourd'hui, et on sait qu'une proportion significative de ces patients ont une anatomie bicuspide", a-t-il souligné.

Ces résultats sont donc un appel à une sélection soigneuse des patients et une décision individualisée dans ce contexte anatomique et clinique complexe, et à la réalisation d'essais randomisés spécifiques comparant TAVI et chirurgie dans la sténose aortique sévère et bicuspide. "Il n'y a cependant pas suffisamment d'arguments à ce jour pour dire que la chirurgie est la bonne option, mais je pense qu'on en a assez pour dire que faire du TAVI sans penser à faire de la chirurgie est un mauvais choix", a-t-il ajouté.