TAVI et réintervention: une incidence faible et un recours plus fréquent à un deuxième TAVI

"Le TAVI est le traitement de première intention recommandé pour les patients atteints de sténose aortique symptomatique sévère, si l'anatomie s'y prête, à partir de 65 ans selon les recommandations nord-américaines et de 75 ans selon les européennes", rappellent Eric Durand du service de cardiologie du CHU de Rouen et ses collègues. "Un nombre croissant de patients ayant une longue espérance de vie vivront plus longtemps que leur bioprothèse, ce qui nécessitera une réintervention." Mieux documenter les résultats et les facteurs associés à une réintervention, qu'elle soit chirurgicale ou transcathéter, est donc essentiel pour orienter la prise en charge des patients.

Entre 2010 et 2022, 72.850 patients ayant bénéficié d'un TAVI et inscrits dans les registres FRANCE 2 et FRANCE TAVI ont été inclus. Parmi eux, 793 (1,1%) ont eu besoin d'une réintervention. Le suivi moyen était de 2,7 ans. Parmi les 702 patients ne présentant pas d'endocardite infectieuse, la réintervention reposait sur une nouvelle procédure de TAVI (redo-TAVI) pour 591 patients (0,81%) et sur le retrait chirurgical de la valve implantée chez 111 patients (0,15%). L'incidence cumulée de la réintervention chez les patients sans endocardite infectieuse était de 1,7% à huit ans. Elle était significativement plus faible en cas de TAVI initial réalisé après 2017 par rapport à un TAVI initial réalisé avant 2017 (1,1% vs 1,9%)."L'incidence de la réintervention était plus élevée au cours de la première moitié de l'étude, lorsque des bioprothèses de première ou deuxième génération, par opposition à celles de troisième génération, avaient été utilisées pour le TAVI initial", notent les auteurs.

Une réintervention le plus souvent précoce

L'intervalle médian entre la procédure initiale du TAVI et le redo-TAVI était de 0,33 an et celle entre le TAVI initial et l'explantation de la bioprothèse était de 0,64 an. La réintervention était réalisée moins d'un an après le TAVI initial dans 62,1% des cas et au-delà pour 37,9% des cas. L'incidence de la réintervention était plus élevée chez les patients qui avaient un gradient aortique moyen supérieur à 20 mmHg immédiatement après le TAVI initial (indiquant une inadéquation entre la prothèse et le patient) par rapport à ceux avec un gradient inférieur à 20 mmHg.

L'âge, le gradient aortique moyen avant le TAVI initial, un gradient aortique moyen supérieur à 20 mmHg après le TAVI, la régurgitation aortique de grade 2 ou plus et la nécessité d'une intervention coronarienne percutanée après le TAVI initial étaient des facteurs prédictifs indépendants associés à la réintervention.

Les trois derniers facteurs étaient également prédictifs d'une réintervention précoce (avant un an), aux côtés de l'accès non fémoral. L'âge, la dialyse et le gradient aortique moyen supérieur à 20 mmHg après TAVI étaient prédictifs d'une réintervention tardive.

Une mortalité plus élevée en cas de réintervention chirurgicale

La mortalité était significativement plus élevée chez les patients du groupe chirurgie par rapport à ceux du groupe redo-TAVI, liée essentiellement à un plus grand risque de décès dans les 30 premiers jours (23,2% vs 4,6%). Par ailleurs, les 91 patients pour lesquels la cause de réintervention était une endocardite infectieuse ont été analysés à part: 85 ont eu une intervention chirurgicale et six un redo-TAVI. Chez ces patients, la mortalité à 30 jours et à quatre ans était très élevée, respectivement de 19,5% et 90,2%.

Les auteurs estiment que ces différents résultats devraient être pris en compte dès la décision de traitement initial de la sténose aortique. Les facteurs associés à un mauvais résultat du TAVI (risque de mismatch ou de régurgitation paravalvulaire résiduelle significative) et ceux excluant la possibilité de refaire un TAVI pourraient conduire à décider de privilégier un remplacement chirurgical plutôt qu'un TAVI.

(JACC, publication en ligne du 3 mars)