Sténose coronaire : les seuils de FFR et d'iFR pour la revascularisation devraient être revus à la baisse

Publié le jeudi 10 janvier 2019

WASHINGTON, 3 janvier 2019 (APMnews) - Les seuils de mesure de la réserve coronaire, par la FFR (Fractional Flow Reserve) et l'iFR (Instantaneous Wave-Free Ratio), actuellement utilisés pour décider de revasculariser ou non une lésion coronaire sont sous-optimaux et devraient être revus à la baisse, selon une étude britannique publiée dans Circulation : Cardiovascular Interventions.

Ces indices permettent de mesurer la sévérité de la sténose et sont utilisés pour décider de revasculariser ou non une sténose coronaire. Par exemple, avec la mesure de la FFR, dans la pratique une valeur supérieure ou égale à 0,80 permet de différer la revascularisation et de commencer par un traitement médical seul. Mais il y a eu une dérive graduelle vers l'augmentation des seuils établis dans les études initiales, qui a potentiellement entraîné une augmentation du nombre de revascularisations, alors que le bénéfice de la revascularisation dans la maladie coronaire stable est remis en question, soulignent les auteurs.

Bhavik Modi et ses collègues du King's College London ont étudié 75 patients recevant une coronarographie et éventuellement une intervention coronaire percutanée, chez qui la mesure de la réserve coronaire a été réalisée, avec (FFR) ou sans (iFR) vasodilatation systématique, ainsi que la pression coronaire distale (Pd) et la pression aortique centrale (Pa) au repos. La valeur diagnostique de la FFR et de l'iFR a été comparée à une méthode invasive de référence standard, la mesure de l'indice hSR (hyperemic stenosis resistance index) calculé à partir de la pression intracoronaire moyenne et du flux coronaire mesuré par Doppler.

Ils ont déterminé qu'un seuil de FFR de 0,75 avait une précision diagnostique optimale, de 84%. Pour l'iFR, le seuil optimal était de 0,86, avec une précision diagnostique de 76%. Le désaccord de classification entre les indices à ces seuils optimaux était de 11%.

Avec les seuils actuellement utilisés (0,80 pour la FFR et 0,89 pour l'iFR), la précision diagnostique était significativement moins bonne, respectivement de 78,7% et 65,3%, avec un taux de désaccord de 25% entre les indices.

Les auteurs ont également calculé le seuil optimal pour l'indice Pd/Pa, qui était de 0,88 avec 77,3% de précision diagnostique.

« En comparant les indices à leurs seuils optimaux, la FFR a montré la meilleure performance diagnostique », avec une aire sous la courbe de 0,91, contre 0,79 pour l'iFR et 0,77 pour l'indice Pd/Pa, les différences étant statistiquement significatives.

« Les seuils actuels d'indices physiologiques invasifs offrent une précision diagnostique sous-optimale par rapport aux seuils originaux plus stricts décrits dans les études de dérivation. Cela peut conduire à des traitements inappropriés de vaisseaux, qui ne seraient pas capables de provoquer une ischémie », commentent les auteurs.

Ces résultats appellent à utiliser des seuils plus robustes et plus stricts dans les futurs essais comparant les modalités de revascularisation et lors de l'évaluation de l'efficacité de la revascularisation, concluent-ils.

Un éditorial accompagnant l'article pose toutefois la question de la pertinence de la persistance d'une approche de prise de décision binaire, quel que soit le seuil proposé, alors que l'intelligence artificielle montre de plus en plus son intérêt pour traiter chaque vaisseau de manière sténose-spécifique, et de distinguer les lésions focalisées significatives, de la maladie diffuse.

(Circulation : Cardiovascular Interventions, publication en ligne du 14 décembre)

Source : APM International