L’IRM apporte-elle une aide pour le timing du remplacement valvulaire précoce face à une sténose aortique sévère ?

Publié le mardi 12 novembre 2024

Guillaume Bonnet

Bordeaux

En direct du congrès du TCT 2024 - Washington

Étude EVOLVED - D’après la présentation de Marc Dweck, publiée dans JAMA⁽¹⁾

Messages clés

Le remplacement précoce de la valve aortique (AVR) dans le cadre de la sténose aortique sévère asymptomatique et la fibrose myocardique détectée par IRM cardiaque n’a pas permis de réduire significativement la mortalité toutes causes ou les hospitalisations imprévues liées à la sténose aortique par rapport à une prise en charge conservatrice
Malgré cela, les patients ayant reçu un AVR précoce (TAVI ou chirurgie) ont montré une réduction notable des hospitalisations imprévues pour sténose aortique et un meilleur état fonctionnel à 1 an comparé à ceux ayant eu surveillance seule

Introduction

Le remplacement de la valve aortique est une stratégie de traitement primordiale pour les patients symptomatiques atteints de sténose aortique sévère ou présentant une FEVG inférieure à 50%. Toutefois, pour les patients asymptomatiques, les directives actuelles recommandent une approche de surveillance. L’étude EVOLVED vise à évaluer si un remplacement précoce de la valve, guidé par la présence de fibrose myocardique (détectée par IRM), pourrait améliorer les résultats cliniques pour ces patients.

Méthodologie

L’essai EVOLVED est une étude multicentrique, prospective, randomisée, incluant des patients avec une sténose aortique sévère et asymptomatique. Les participants présentaient une fibrose myocardique détectée par IRM cardiaque. Les patients ont été répartis aléatoirement pour recevoir un remplacement valvulaire précoce (chirurgical ou TAVI) ou une gestion conservatrice suivant les recommandations des guidelines.

Résultats

226 patients asymptomatiques avec une sténose aortique sévère et fibrose myocardique ont été recrutés dans 24 centres au Royaume-Uni et en Australie. L’âge moyen des participants était de 73 ans et 28 % étaient des femmes.

Dans le bras de remplacement précoce, la chirurgie a été réalisé pour 80 patients (75%) et le TAVI pour 26 patients (25%). Dans le bras avec surveillance, 85 patients (77%) ont reçu une intervention retardée de remplacement dont 31 (28%) dans les l’année suivant la randomisation avec 47 patients avec chirurgie (55%) et 38 patients avec TAVI (45%).

Figure 1 : critère de jugement de l’étude

Critère primaire : la combinaison de la mortalité toutes causes et des hospitalisations imprévues liées à la sténose aortique s’est produite chez 18 % des patients en AVR précoce et 23 % des patients en gestion conservatrice (HR 0,79 ; IC 95 % 0,44-1,43 ; p=0,44).

Symptômes et hospitalisations : le taux d’hospitalisations imprévues liées à la sténose aortique était inférieur dans le groupe AVR (6 % contre 17 % pour la gestion conservatrice, HR 0,37 ; IC 95 % 0,16-0,88). À un an, 20 % des patients sous AVR précoce et 38 % sous gestion conservatrice présentaient des symptômes (classes NYHA II-IV, OR ajusté 0,37 ; IC 95 % 0,20-0,70).

Conclusion

Le remplacement précoce de la valve n’a pas montré de bénéfices significatifs sur la mortalité ou les hospitalisations imprévues par rapport à une approche conservatrice chez les patients asymptomatiques avec une fibrose à l’IRM. Cependant, une réduction des hospitalisations imprévues et une amélioration de la symptomatologie à un an suggèreraient des effets bénéfiques potentiels du remplacement valvulaire précoce dans cette population spécifique.

Commentaires en sortie de salle

L’essai EVOLVED apporte des éléments de réponse sur la stratégie d’intervention précoce pour les patients asymptomatiques à haut risque, mais n’a pas atteint son critère principal. Bien que les résultats de cet essai contrastent avec les études RECOVERY et AVATAR qui montraient un bénéfice de la chirurgie précoce pour la sténose aortique sévère, EVOLVED indique que la détection de fibrose myocardique par IRM ne semble pas, à elle seule, justifier une intervention précoce chez les patients asymptomatiques.
Bien que la fibrose myocardique soit associée à des résultats cliniques défavorables, elle ne garantit pas nécessairement que l’intervention précoce modifiera l’évolution de la maladie.
Cette étude souligne l’importance d’une surveillance rigoureuse des patients asymptomatiques et la nécessité d’une discussion individualisée pour évaluer le moment de l’intervention.
Ces résultats devront être confirmés par des essais plus larges, tels que l’essai EASY-AS, afin de mieux définir les critères pour un remplacement valvulaire précoce chez les patients asymptomatiques avec fibrose myocardique détectée par IRM.