TAVI pour le rétrécissement aortique asymptomatique : pourquoi attendre les symptômes ?

Publié le mardi 12 novembre 2024

Bordeaux

En direct du congrès du TCT 2024 - Washington

Étude EARLY TAVR - D’après la présentation de Philippe Généreux et la publication dans le "New England Journal of Medicine".

Messages clés

Le TAVI précoce pour les patients atteints de sténose aortique sévère asymptomatique présente des avantages significatifs par rapport à la surveillance clinique, notamment une réduction des hospitalisations cardiovasculaires imprévues.
Cette étude a révélé que le TAVI précoce, par rapport à la surveillance active, améliore les résultats cliniques à court terme chez les patients asymptomatiques, avec un recul de 2 ans.
Parmi les patients en surveillance clinique, une large proportion (87 %) a finalement nécessité un remplacement valvulaire, soulignant l’évolution rapide des symptômes chez ces patients.

Introduction

Les recommandations actuelles pour la prise en charge de la sténose aortique asymptomatique préconisent une surveillance clinique régulière. Cependant, avec des données émergentes en faveur d’une chirurgie précoce dans des cas similaires, l’étude EARLY TAVR explore l’impact d’une stratégie TAVI précoce chez ces patients.

Design de l’étude

L’étude EARLY TAVR est une étude multicentrique randomisée avec 901 patients atteints de sténose aortique sévère asymptomatique, comparant le TAVI précoce (SAPIEN 3) à une stratégie de surveillance clinique. Les patients ont été suivis pour un événement composite de décès, AVC ou hospitalisation imprévue. Le suivi médian a duré 3,8 ans.

Tableaux 1 : caractéristiques initiales des patients

Résultats

Événement primaire : Le TAVI précoce a réduit de moitié le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (26,8 % pour TAVI contre 45,3 % pour la surveillance clinique).
Composantes de l’événement primaire :
- Décès : 8,4 % pour TAVI vs. 9,2 % pour la surveillance
- AVC : 4,2 % pour TAVI vs. 6,7 % pour la surveillance
- Hospitalisations cardiovasculaires imprévues : 20,9 % pour TAVI vs. 41,7 % pour la surveillance

Tableaux 2 : critères de jugements de l’étude

Conclusion

Chez les patients avec sténose aortique sévère asymptomatique, le TAVI précoce réduit de manière significative les événements cardiovasculaires graves par rapport à la surveillance clinique. Ces résultats renforcent l’idée que le TAVI précoce pourrait prévenir la dégradation rapide de la fonction cardiaque et pourrait influencer les futures recommandations de prise en charge.

Commentaires en sortie de salle

L’étude EARLY TAVR comble une lacune importante en démontrant la supériorité d’une stratégie interventionnelle précoce avec TAVI pour les patients atteints de sténose aortique sévère asymptomatique.
Pour bien interpréter les enseignements de l’étude, il convient de préciser que le groupe de surveillance clinique ne doit pas être considéré comme un bras “médical” mais plutôt comme une intervention différée, car près de 90 % des patients ont finalement reçu un remplacement valvulaire durant l’étude. D’ailleurs, 105 des 388 patients sous surveillance clinique ont subi une intervention dans les six mois suivant la randomisation.
Cette étude précise l’évolution naturelle de la sténose aortique asymptomatique sévère, en montrant qu’après l’atteinte des critères échocardiographiques de sévérité, les symptômes apparaissent dans un délai relativement court (6 à 12 mois). Cela souligne l’importance d’une surveillance adéquate, de discussions avec les patients et leurs familles sur les stratégies thérapeutiques et d’un travail diagnostic précoce pour préparer une intervention en cas d’apparition de symptômes.
L’essai a montré qu’environ 40 % des patients convertis présentaient des symptômes avancés ou aigus (œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque classe III/IV, syncope, ou arrêt cardiaque) au moment de l’intervention. Cette observation est cruciale, car elle démontre le risque de progression rapide et imprévisible de la sténose asymptomatique sévère.
L’impact de cette étude sur les futures recommandations reste débattu. L’absence de différence sur la mortalité toutes causes à 4 ans rassure cependant sur l’actualité des pratiques actuelles.
Pour conclure nous pourrions citer l’auteur de ce travail, Philippe Généreux : « il semblerait n’exister aucun inconvénient à intervenir tôt, surtout à la lumière de l’histoire naturelle de la sténose aortique sévère asymptomatique ».