Intérêt du TAVI chez les patients présentant une sténose aortique modérée et une dysfonction ventriculaire ?

Publié le mardi 12 novembre 2024

Guillaume Bonnet

Bordeaux

En direct du congrès du TCT 2024 - Washington

Étude TAVR UNLOAD - D’après la présentation de Dr Nicolas M. Van Mieghem, publiée dans JACC.

Messages clés

Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER) avec sténose aortique modérée (AS), le TAVI n’a pas montré de bénéfices cliniques significatifs en comparaison avec la surveillance jusqu’à la progression de la sténose vers un stade sévère.
Malgré la négativité de l’étude, le TAVI au stade modéré associé à une dysfonction VG a montré des améliorations de qualité de vie mesurées par le Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) à 1 an.
L’étude recommande finalement de suivre les recommandations actuelles et d’attendre que la sténose devienne sévère avant d’envisager un TAVI pour les patients avec dysfonction ventriculaire, sauf pour ceux qui ont des symptômes difficiles à contrôler par traitement médical.

Introduction

Le TAVR UNLOAD est une étude randomisée visant à évaluer l’intérêt du TAVI précoce chez les patients atteints de ICFER avec une sténose aortique modérée pourrait offrir des bénéfices supplémentaires par rapport à une approche conservatrice. L’objectif était de vérifier si une réduction de la postcharge par TAVI, en complément de la thérapie médicale guidée par les recommandations (GDMT), améliorerait les résultats cliniques.

Méthodologie

L’étude a inclus 178 patients de 66 centres aux États-Unis, aux Pays-Bas et en Autriche, ayant une ICFER en NYHA classe II ou plus, une FEVG inférieure à 50 %, et une sténose aortique modérée confirmée par échographie. Les patients ont été randomisés pour recevoir un TAVI avec une valve ballon-expansible Sapien 3 ou Sapien 3 Ultra (n=89) ou pour suivre une surveillance clinique avec remplacement de la valve aortique si la sténose progressait à un stade sévère (n=89).

Figure 1 : design de l’étude

Résultats

Critère primaire : Le critère composite hiérarchique de décès toutes causes, AVC invalidant, hospitalisations liées à la sténose aortique ou à l’insuffisance cardiaque, et changement de score KCCQ n’a pas montré de différence significative entre les groupes (Win ratio 1,31 ; IC 95 % 0,91-1,88 ; p=0,14).

Qualité de vie : À 1 an, le TAVI précoce a montré une amélioration supérieure du score KCCQ (12,8 ± 21,9 points contre 3,2 ± 22,8 points pour la surveillance ; p=0,018). Cependant, ces différences se sont estompées au fil du temps, lorsque plus de patients du groupe surveillance armé ont progressé vers une sténose sévère et reçu un TAVI.

Progression vers la sténose sévère : Dans le groupe de surveillance, 43 % des patients ont finalement subi un TAVI en raison de la progression de la sténose vers un stade sévère, avec une médiane de 12 mois après la randomisation.

Figure 2 : critères de jugement de l’étude : évènements cardio-vasculaires, mortalité toute cause, qualité de vie

Conclusion

L’étude TAVR UNLOAD montre que le TAVI précoce chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche et sténose aortique modérée ne réduit pas la mortalité ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque par rapport à une surveillance clinique.

Commentaires

Les résultats de l’étude TAVR UNLOAD indiquent qu’il n’est pas d’attendre que la sténose aortique modérée progresse vers un stade sévère avant de réaliser un TAVI. Comme l’a noté Nicolas Van Mieghem, « nous ne devrions pas changer les guidelines actuelles ».
L’étude a néanmoins suscité des discussions sur la gestion des patients dont les symptômes sont mal contrôlés malgré le traitement médical optimal. Le TAVI précoce pourrait être envisagé chez certains patients ayant des symptômes récurrents difficiles à gérer médicalement.
Le taux élevé de progression de la sténose modérée vers un stade sévère dans le groupe de surveillance a surpris les investigateurs, suggérant que ces patients nécessitent une surveillance plus rapprochée. Cela soulève également des questions sur la précision du diagnostic de la sténose modérée chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, car certains pourraient être proches du stade sévère dès le départ.
Des essais en cours, tels que PROGRESS et EXPAND II, devraient apporter des éclaircissements supplémentaires.