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Flécaïnide IV pour la cardioversion de la FA chez les coronariens : faut-il reconsidérer les contre-indications héritées de CAST ?
EHRA 2026
Publié le mercredi 22 avril 2026
Paris
D’après la présentation de l’étude FLECA-ED à l’EHRA 2026 par le Pr Panagiotis K. Tsioufis (Grèce).
Messages clés
- La flécaïnide IV est significativement plus efficace que l’amiodarone pour la cardioversion de la FA paroxystique aux urgences, avec des taux de succès plus élevés et plus rapides,
- La tolérance est comparable, sans signal pro-arythmique, chez des patients coronariens sélectionnés sans ischémie résiduelle et FEVG > 35%,
- Ces résultats remettent en question les contre-indications issues de CAST, et suggèrent que la flécaïnide IV pourrait être utilisée pour la cardioversion de FA chez des patients coronariens stables sans ischémie résiduelle et FEVG > 35%.
La fibrillation atriale est l’arythmie soutenue la plus fréquente aux urgences, avec un taux d’hospitalisation élevé. Les recommandations actuelles privilégient la cardioversion pharmacologique comme stratégie de première intention chez les patients stables avec FA paroxystique.
Cependant, chez les patients coronariens, les options thérapeutiques restent limitées : la flécaïnide est traditionnellement contre-indiquée sur la base des résultats de l’étude CAST, laissant l’amiodarone comme principale alternative.
L’etude FLECA-ED présenté à l’EHRA a pour objectif d’évaluer la sécurité et l’efficacité de la flécaïnide IV versus amiodarone pour la cardioversion de la FA paroxystique chez des patients coronariens stables (FE > 35 %, sans ischémie active).
Cet essai prospectif, multicentrique, randomisé, mené aux urgences, a inclus des patients âgés de 18 à 85 ans consultant pour une fibrillation atriale paroxystique récente (début < 48 h en l’absence d’anticoagulation, ou < 7 jours sous anticoagulation efficace), associée à une coronaropathie documentée sans ischémie résiduelle documentée et avec une fraction d’éjection > 35 %.
Le critère principal d’efficacité était le taux de cardioversion réussie à 6 heures. Le critère principal de sécurité reposait sur un critère composite associant la survenue de troubles du rythme ventriculaire (TV soutenue ou non soutenue), d’extrasystoles ventriculaires, de bradycardie < 50 bpm ou d’hypotension artérielle systolique < 90 mmHg à 6 heures.
Les patients étaient randomisés aux urgences entre :
- Flécaïnide IV (2 mg/kg en 10 minutes, dose maximale 150 mg)
- Amiodarone IV (5 mg/kg sur 1 heure suivie d’une perfusion d’entretien), sous monitorage continu pendant 6 heures.
En cas de cardioversion, les patients n’étaient pas admis. En l’absence de cardioversion à 6 heures, une hospitalisation avec poursuite ou adaptation du traitement était réalisée, avec possibilité de cardioversion électrique selon l’évolution. Tous les patients bénéficiaient d’un suivi standardisé comprenant une réévaluation clinique et ECG à 24 heures (avec Holter) puis un suivi téléphonique à 30 jours.
Résultats de l’étude FLECA-ED
La flécaïnide IV a montré une efficacité nettement supérieure à l’amiodarone pour la cardioversion de la FA paroxystique aux urgences avec un taux de cardioversion à 6 heures qui était significativement plus élevé avec la flécaïnide (86 % vs 40 %, p < 0,001), avec un bénéfice observé précocement à 2 et 4 heures (Figure 1).
Figure 1
Au-delà du taux de succès, la flécaïnide permettait une cardioversion plus rapide (p < 0,001). Sur le plan organisationnel, cette efficacité se traduisait par une réduction significative des hospitalisations (14 % sous flécaïnide vs 60 % sous amiodarone, p < 0,001, Figure 2).
Figure 2
Concernant la sécurité, il n’y avait pas de différence entre les deux stratégies : le critère composite d’événements indésirables à 6 heures était similaire (7 % dans chaque groupe), sans signal pro-arythmique, avec aucune tachycardie ventriculaire observée à 24 heures.
Figure 3
Figure 4
Conclusion
Il s’agit d’une étude majeure montrant l’efficacité et la sécurité de la flécaïnide IV pour réduction de FA chez les patients avec cardiopathie ischémique stable et FEVG > 35%. La flécaïnide IV apparaît aussi sûre que l’amiodarone, sans signal pro-arythmique, tout en étant significativement plus efficace pour obtenir une cardioversion rapide et évitant des hospitalisations.
Cette étude, bien que randomisée, présente certaines limites, notamment son design ouvert, l’inclusion de patients strictement sélectionnés (coronaropathie sans ischémie active ou résiduelle, FEVG>35%) limitant la généralisation des résultats, ainsi que l’absence d’extrapolation possible aux formes orales de flécaïnide ou au traitement au long cours.
Ces résultats remettent en question l’application systématique des contre-indications issues de l’étude CAST et soutiennent l’utilisation de la flécaïnide IV pour la cardioversion pharmacologique de la fibrillation atriale chez des patients coronariens sélectionnés.
