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Insuffisance cardiaque Prévention cardio-vasculaire

Place des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes en post-infarctus en absence de défaillance cardiaque

Publié le mardi 19 novembre 2024

Victor Aboyans

Victor Aboyans

Limoges

En direct du congrès de l'AHA 2024 - Chicago

 

Etude CLEAR SYNERGY – D’après la présentation « The CLEAR SYNERGY (OASIS 9) Trial: A 2x2 factorial randomized controlled trial of colchicine versus placebo and spironolactone versus placebo in patients with myocardial infarction. The results of the spironolactone factorial ».

Si la place des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) est établie en post-IDM en cas d’insuffisance cardiaque ou d’altération de la fonction ventriculaire gauche (étude EPHESUS), l’intérêt de son utilisation systématique pour éviter les évènements cardiovasculaires majeurs ou de l’insuffisance cardiaque n’est pas établi.

L’étude REMINDER était positive avec l’éplérénone mais le bénéfice était tiré par une diminution du BNP, alors que l’étude française ALBATROSS était négative. L’étude internationale CLEAR SYNERGY présentée à l’AHA 2024 avait pour objectif de remédier à ces interrogations en testant la spironolactone dans une large étude internationale de 7,000 sujets ayant eu une angioplastie primaire pour SCA (STEMI et non-STEMI), avec un design factoriel permettant d’étudier par ailleurs l’intérêt de la colchicine dans ce même contexte (les résultats – négatifs - concernant la colchicine ont été publiés il y a quelques semaines lors du congrès de TCT).

L’essai avait 2 critères primaires : un premier combinant le décès CV et l’insuffisance cardiaque (Figure 1), et un deuxième critère de MACE 4 points : décès CV, IDM, AVC et insuffisance cardiaque (Figure 2).

Deuxième critère de MACE 4 points : décès CV, IDM, AVC et insuffisance cardiaque

Figure 1

Deuxième critère de MACE 4 points : décès CV, IDM, AVC et insuffisance cardiaque

Figure 2

Après un suivi de plus de 4 ans, l’étude est négative sur ces 2 critères (HR= 0,89 ; 0,73-1,08 pour décès et insuffisance cardiaque, et HR=0,95 ; 0,80-1,12 pour le MACE-4P). Seule une analyse secondaire en per-protocole (concernant les patients ayant effectivement pris le traitement dès les premiers jours) retrouvait un effet bénéfique, mais avec les limites méthodologiques inhérentes à cette approche.

En attendant, les ARM gardent leur place indispensable en post-IDM en cas d’insuffisance cardiaque ou dysfonction VG.

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