Essai FAME-3 : pas de différence à 5 ans entre angioplastie guidée par FFR et chirurgie chez le patient multitronculaire

D'après la présentation de William F. Fearon : "Outcomes after FFR-Guided PCI vs. CABG : Final 5-Year Follow-up of the FAME-3 Trial"

Messages clés

• Les données à long terme en faveur de la chirurgie pour la revascularisation du patient multitronculaire datent de plus de 10 ans.
• FAME-3 est un essai multicentrique prospectif contrôlé et randomisé comparant l’angioplastie guidée par FFR avec le pontage aortocoronarien.
• À 5 ans, aucune différence n’a été observée entre les deux stratégies sur un critère associant décès, AVC et infarctus du myocarde.
• Les patients du groupe angioplastie ont eu une incidence plus élevée d’infarctus du myocarde ou de revascularisations répétées.
• L’angioplastie semble plus appropriée en cas de score SYNTAX faible, alors que la chirurgie obtient de meilleurs résultats en cas de score SYNTAX intermédiaire ou élevé.

Introduction

Chez les patients avec maladie coronaire tritronculaire, il a été démontré que la revascularisation chirurgicale par pontage aortocoronarien (PAC) était associée à un taux plus faible d’événements cardiovasculaires au long cours en comparaison avec la revascularisation percutanée par angioplastie (PCI). Cependant, ces résultats ont été obtenus il y a plusieurs années et pourraient ne plus être valables du fait de l’amélioration significative des techniques percutanées et chirurgicales, et du traitement médical.

L’essai FAME-3 a comparé la revascularisation par PCI guidée par FFR avec des stents de dernière génération avec le PAC chez des patients multitronculaires sous traitement médical optimal. À 1 an, la PCI guidée par FFR n’a pas atteint les critères de non-infériorité sur le critère composite associant décès, AVC, infarctus du myocarde et revascularisation. À 3 ans, aucune différence entre les deux stratégies n’a été observée.

Cette nouvelle analyse visait à explorer les résultats de ces deux stratégies à 5 ans.

Méthodologie et résultats

Il s’agit d’un essai multicentrique prospectif contrôlé et randomisé. Les patients avec maladie coronaire tritronculaire, mais sans atteinte du tronc commun, étaient randomisés dans un groupe PCI guidée par FFR (angioplastie de toute lésion avec FFR à 0.80 ou moins) ou par PAC. Le critère de jugement principal de cette analyse était l’incidence à 5 ans du critère composite association décès, AVC ou infarctus du myocarde. Les patients en état de choc cardiogénique, avec STEMI récent ou avec FEVG inférieure à 30% étaient exclus. Dans les deux groupes, la revascularisation devait se faire avec les techniques les plus récentes (FFR systématique, stents de dernière génération et schéma antithrombotique contemporain dans le groupe PCI, PAC tout artériel fortement recommandé dans le groupe PAC).

Au total 1500 patients (âge moyen de 65 ans, 81% d’hommes) ont été inclus et randomisés dans le groupe PCI guidée par FFR (N=757) ou dans le groupe PAC (N=743). Près de 95% des patients ont complété leur suivi à 5 ans. Dans le groupe PCI, le nombre moyen de stents était de 4 et la longueur moyenne de 80 mm. L’imagerie intracoronaire a été utilisée dans seulement 12% des cas. Dans le groupe PAC, les lésions ont été évaluées par FFR dans 10% des cas. L’artère mammaire interne gauche a été utilisée dans 97% des cas mais la stratégie tout artérielle a été effectuée dans seulement 25% des cas. Dans les deux groupes, le traitement médical était optimal (plus de 91% de statines, plus de 70% de bétabloquants, d’IEC ou ARA2).

À 5 ans, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur le critère de jugement principal (composite des décès, AVC et infarctus du myocarde) avec 16% d’événements dans le groupe PCI et 14% dans le groupe PAC (HR 1.16 [95% CI 0.89−1.52], p=0.27) (Figure 1). L’analyse après un an n’a démontré aucun bénéfice tardif avec le PAC.

Figure 1 : critère de jugement principal

Aucune différence n’a été observée sur les taux de décès et d’AVC, mais l’incidence des infarctus du myocarde a été plus élevée dans le groupe PCI que dans le groupe PAC (8% vs. 5% respectivement, HR 1.57, 95% CI 1.04−2.36), tout comme les revascularisations répétées (16% vs. 8% respectivement, HR 2.02, 95% CI 1.46−2.79) (Figure 2).

Figure 2 : critères de jugement secondaires

Les auteurs ont également réalisé une analyse stratifiée selon le score SYNTAX (Figure 3). Chez les patients avec score SYNTAX faible (<23), la PCI était associée à un nombre plus faible d’événements, sans atteindre la significativité. Pour les scores SYNTAX intermédiaires (23 à 32), le PAC est associé à un nombre d’événements plus faibles. Aucune différence n’est observée entre les deux groupes pour les scores SYNTAX élevés (>32).

Figure 3 : critère de jugement principal selon le score SYNTAX

Conclusion

Dans l’essai FAME-3, chez les patients multitronculaires, il n’y a pas eu de différence entre une stratégie de revascularisation par PCI guidée par FFR en comparaison avec la revascularisation chirurgicale par PAC sur le critère de jugement principal associant décès, AVC et infarctus du myocarde. Une incidence plus élevée d’infarctus et de revascularisations répétées a été observée dans le groupe PCI.

Pour aller plus loin

Malgré des populations similaires, les résultats à 5 ans des études SYNTAX et FAME-3 différent : là où SYNTAX avait montré une diminution des décès, AVC et infarctus avec le PAC en comparaison avec la PCI, FAME-3 ne note pas de différence entre les deux stratégies. Ces résultats s’expliquent probablement par l’amélioration des devices (le suivi à 5 ans de SYNTAX avait été publié il y a plus de 10 ans), l’utilisation en routine de la FFR et une meilleure adhérence au traitement médical.

De plus, ces données confirment que les anatomies plus complexes (scores SYNTAX intermédiaires et élevés) semblent mieux adaptées à la chirurgie, alors que les anatomies plus simples (scores SYNTAX faibles) pourraient être plus adaptées à une revascularisation percutanée.

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