Essai RIVAWAR : efficacité du rivaroxaban en comparaison avec la warfarine chez les patients avec thrombus intra-ventriculaire gauche post-infarctus du myocarde

Publié le mardi 1 avril 2025

Cardiologie interventionnelle - Strasbourg

En direct du congrès de l'ACC 2025

D'après la présentation de Jehangir Ali Shah (Karachi, Pakistan) : "Efficacy of Rivaroxaban versus Warfarin in Patients with Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction".

Messages clés

Bien que la Warfarine soit le traitement de première ligne des thrombus intra-VG, les AOD sont souvent utilisés en pratique
L’étude RIVAWAR est un essai contrôlé, randomisé, en ouvert et monocentrique, visant à évaluer l’efficacité du Rivaroxaban pour le traitement des thrombus intra-VG post-infarctus du myocarde
Sur une population de 261 patients au total, les taux de résolution du thrombus ont été meilleurs dans le groupe Rivaroxaban à 1 mois, et équivalents à 3 mois (disparition du thrombus dans plus de 95% des cas dans les deux groupes)
Aucune différence n’a été observé sur les événements cliniques (mortalité, AVC ischémique, saignements)
Ces données supportent l’utilisation du Rivaroxaban en première ligne pour le traitement des thrombus intra-VG post-infarctus du myocarde

Introduction

Près de 3% des patients pris en charge pour STEMI présentent un thrombus intra-ventriculaire gauche (VG). Cette incidence grimpe à plus de 9% en cas de STEMI antérieur. La présence d’un thrombus intra-VG expose les patients à un risque augmenté d’événements emboliques et de décès.

La Warfarine, un antivitamine K, est le traitement anticoagulant de référence en cas de thrombus intra-VG, bien qu’elle présente plusieurs limites, en particulier la nécessité d’un suivi régulier par INR et un risque hémorragique plus important que les anticoagulants oraux directs (AOD). Ces derniers sont de plus en plus utilisés en pratique, bien que les études observationnelles ayant étudié le meilleur traitement anticoagulant dans cette indication n’aient pas démontré leur efficacité. Quelques essais contrôlés randomisés ont également été menés sur la question, mais avec des effectifs limités et des populations hétérogènes.

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la sécurité du Rivaroxaban en comparaison avec la Warfarine dans le traitement des thrombus intra-VG post-infarctus du myocarde.

Méthodologie et résultats

Il s’agit d’un essai contrôlé, randomisé, en ouvert, de non-infériorité, mené à l’initiative des investigateurs dans un centre au Pakistan. Les patients présentant un STEMI ou un NSTEMI avec un thrombus intra-VG diagnostiqué dans les 7 premiers jours étaient randomisés avec un ratio 2:1 dans le groupe Rivaroxaban ou dans le groupe Warfarine. Une bithérapie anti-agrégante plaquettaire était prescrite pour un mois dans les deux groupes, puis les patients recevaient un anti-agrégant plaquettaire (Clopidogrel) au long cours. Le traitement anticoagulant était laissé en place pendant 3 mois. Une échographie était réalisée à 1 mois et à 3 mois.

Au total, 261 patients (âge moyen 55 ans, 79% d’hommes) ont été randomisés dans le groupe Rivaroxaban (N=171) ou dans le groupe Warfarine (N=90). Plus de 90% des patients avaient présenté un STEMI. La grande majorité des patients (83%) ont été randomisés dans les 24 premières heures suivant l’événement aigu.

À 1 mois, la résolution du thrombus a été observée chez 20.1% des patients du groupe Rivaroxaban et chez 8.3% des patients du groupe Warfarine (odds ratio (OR) 2.41; intervalle de confiance à 95% (95% CI) 1.05-2.46; p=0.017) (Figure 1). A 3 mois, la résolution du thrombus a été observée chez 95.8% des patients du groupe Rivaroxaban et chez 96.6% des patients du groupe Warfarine (OR 0.98; 95% CI 0.74-1.29; p=0.88).

Figure 1 : taux de résolution du thrombus à 1 mois et à 3 mois dans les deux groupes

Concernant les événements cliniques, aucune différence n’a été observé entre les deux groupes pour la mortalité toutes causes, les AVC ischémiques et les saignements majeurs (Figure 2).

Figure 2 : évènements cliniques dans les deux groupes

Conclusion

Dans l’essai RIVAWAR, le Rivaroxaban a démontré une efficacité similaire à la Warfarine sur la disparition du thrombus intra-VG post-infarctus à 3 mois (disparition du thrombus chez plus de 95% des patients dans les deux groupes). Aucune différence en termes d’événements cliniques (mortalité, AVC ischémique, saignement) n’a été observée.

Pour aller plus loin

Ces résultats supportent l’utilisation du Rivaroxaban en première ligne pour le traitement des thrombus intra-VG post-infarctus du myocarde, avec un taux de résolution du thrombus à 3 mois équivalent à la Warfarine. La résolution du thrombus semble même plus rapide avec le Rivaroxaban au vu des résultats à 1 mois. Des données sur de plus grandes populations seront intéressantes à observer pour confirmer l’absence de réelle différence sur les événements cliniques, de même que des études avec les autres AOD pour évaluer leur efficacité.

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