Les effets secondaires musculaires des statines

Publié le vendredi 13 décembre 2019

Paris

Les statines ont permis de changer de manière substantielle la prise en charge des maladies cardio-vasculaires, par des mécanismes complexes mais dont le principal reste la baisse du LDL cholestérol. Néanmoins, le caractère multiple des effets pharmacodynamiques peut également favoriser le risque médicamenteux, qui doit être mis en balance du bénéfice thérapeutique.

Il en est de même pour la métabolisation qui expose à une variabilité inter-individuelle (incluant le risque d’interaction médicamenteuse), plus importante pour le CYP3A4 (atorvastatine, simvastatine), moindre pour le CYP2C9 (rosuvastatine, fluvastatine) et absente pour la pravastatine.

Dès les premiers essais, les effets indésirables musculaires des statines ont été identifiés, conduisant notamment à une inobservance ou à un arrêt du traitement. On estime que 10 à 25% des patients présentent des effets musculaires, qui recouvrent différents tableaux cliniques :

des myalgies (crampes, raideurs musculaires) ;
une myosite générant une symptomatologie plus invalidante liée à une inflammation et une nécrose musculaire ;
une rhabdomyolyse qui constitue le tableau le plus sévère avec un risque d’insuffisance rénale. Le dosage des enzymes musculaires, notamment les CPK, est le témoin de la sévérité du tableau musculaire.

L’étude STOMP, dédiée à l’étude des effets musculaires, a conclu au fait que sous placebo, 5% des sujets avaient des effets musculaires, pour une fréquence de 10% chez les patients sous statines, la différence de 5% constituant la part véritablement attribuable aux statines. L’incidence de la rhabdomyolyse est assez faible, estimée à 2 cas pour 10 000 patients traités, en sachant que la cérivastatine, la statine la plus pourvoyeuse de rhabdomyolyse, notamment en raison d’un mésusage, a été retirée du marché il y a une dizaine d’années.

Différents facteurs favorisants ont été identifiés : masse musculaire réduite (vieillissement, sexe féminin, handicap physique) ou toxicité musculaire de substances prises simultanément (colchicine, alcool).²⁶ Le risque musculaire des statines apparait dépendant de la dose, expliquant que l’association à des médicaments qui inhibent la métabolisation des statines par les différentes isoformes du cytochrome P450 (CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9) soit un facteur de risque supplémentaire d’atteinte musculaire.

Que disent les recommandations 2019 de prise en charge des dyslipidémies ?

Elles proposent le schéma décisionnel suivant :

Evaluer le lien avec le traitement
Analyser si les symptômes justifient la modification du traitement
Doser les CPK. Si elles sont :
- inférieures à 4 fois la normale : proposer un arrêt de 2-4 semaines. Si les symptômes persistent, rechercher une autre cause. Si les symptômes s'améliorent, changer de dose et/ou de statine
- supérieures à 4 fois la normale : proposer un arrêt de 6 semaines et essayer une autre statine à faible dose

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