BASKET-SMALL 2 : vers un traitement novateur des lésions coronariennes sur vaisseaux de petit calibre ?

Publié le jeudi 6 septembre 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Anastasia Sokoloff

 
Cette étude a été résumée par Anastasia Sokoloff, interne de cardiologie à Paris et membre du CCF.
 
 

Contexte

Depuis la première angioplastie au ballon simple en 1977 (1), l’angioplastie coronaire a connu de nombreuses innovations, du BMS (Bare Metal Stent – stent nu) au DES (Drug Eluting Stent – stent actif), en passant par l’association de traitements médicamenteux visant à réduire les risques de thrombose ou de resténose de stent, ou encore l’anticoagulation à la double anti agrégation plaquettaire (DAPT). Cependant , le traitement des sténoses ou occlusion des artères de petit calibre (< 3 mm) reste un défi avec un risque plus élevé de resténose intra-stent ainsi que de réocclusion (2). Comme l’a montré l’excellent résultat à long terme de l’angioplastie au ballon de l’IVA par Grüntzig en 2000 (3), l’angioplastie au ballon semble toujours avoir une place à jouer dans l’arsenal thérapeutique.

Les DCB (Drug Coating Balloon – Ballon actifs) ont prouvé leur efficacité dans le traitement des resténoses intrastent et sont indiqués (4–6) depuis 2014 dans les recommandations de l’European Society of Cardiology, sans toutefois pouvoir se prononcer sur une classe précise étant donné l’absence de grand essais randomisés (7).

En effet, dans le contexte d’efficacité prouvée et soutenue des DES, les DCB étaient jusqu’ici réservés aux situations où un stenting paraissait déraisonnable.
Il s’agit de ballons actifs, recouvert d’un polymère (le paclitaxel pour les marquages CE), avec pour principal avantage théorique d’avoir une surface de contact plus large et plus homogène pour un transfert intra-tissulaire du polymère. Ils préservent également l’anatomie et la fonction vasculaire initiale des artères coronaires.

 
Figure 1: Résumé de implantation d’un DCB (8)

Partant de ce constat, les auteurs se sont donc intéressés à la place des DCB dans les lésions coronariennes de petit calibre.

Le principe de l’étude

BASKET SMALL 2 (4) est une étude multicentrique de non infériorité, randomisée et ouverte. Il s’agit d’un essai clinique dont le critère de jugement principal repose uniquement sur des éléments cliniques : décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde non fatal et revascularisation du vaisseau (MACE). Il s’astreint de suivi angiographique ou d’imagerie intra-coronaire supplémentaire, permettant d’extrapoler les résultats dans la pratique courante.

Les DCB étudiés étaient ceux au paclitaxel, comparé initialement au DES Taxus, comprenant le même produit actif pour 25% des patients, avant un relai vers les DES Xience dans un contexte de non approvisionnement du premier matériau. L’objectif principal de cette étude était donc de montrer une alternative sûre à l’implantation d’un stent actif dans le contexte d’angioplastie complexe des vaisseaux de moins de 3 mm.

Les indications de revascularisation des novo-vaisseaux étaient laissées à la discrétion de l’opérateur, on retiendra que les principales étaient basées sur une proportion suffisamment importante de myocarde vascularisé pour avoir un intérêt pronostic, ou une symptomatologie angineuse persistante malgré un traitement médical optimal. 

Méthode utilisée

883 patients ont été sélectionnés. La randomisation n’était effectuée qu’après le succès de la prédilatation et de la préparation de la lésion, un point sur lequel les auteurs ont insisté afin de potentialiser la diffusion du paclitaxcel des DCB. Un échec de prédilatation était un flux TIMI inférieur ou égal à 2 et/ou une sténose résiduelle de plus de 30%. Après succès de la prédilation et randomisation, le suivi à 12 mois comportait 370 patients dans le bras DCB et 359 dans le bras contrôle.

Des résultats probants

Figure 2 : Critère de jugement principal à 12 mois, MACE.

Le taux de MACE après 12 mois ne différait pas entre les deux groupes (7,3% pour le DCB contre 7,5% pour le DES, p = 0,9180) ; de même que les composants individuels du critère principal (DCB vs DES : mort cardiaque 3,1% vs 1,3%, p = 0,111; infarctus du myocarde non fatal 1,6% vs 3,5%, p = 0,1123 et revascularisation du vaisseau cible 3,4% vs 4,5%, p = 4375).

Figure 3 : Composants du critère de jugement principal à 12 mois 

Les thromboses de stent et les hémorragies étaient les effets indésirables les plus fréquents. Il y a eu 3 cas (0,8%) de thrombose de stent dans le groupe ballonnet actif, contre 4 (1,1%) dans le bras stent actif. Des hémorragies ont concerné respectivement 4 patients (1,1%) et 9 patients (2,4%). Les différences observées n'étaient pas statistiquement significatives.

A noter que 10% des lésions étaient des lésions de bifurcations, sans qu’il n’y ait d’arguments en faveur ou défaveur de l’utilisation d’un DCB. Selon l’auteur, de très beaux résultats peuvent résulter d’une angioplastie de bifurcation avec un DES sur la branche mère et une angioplastie par DCB sur la branche fille.

Dans l’essai DEBIUT, 117 patients présentant des lésions de bifurcation avaient été randomisés entre une angioplastie au DCB dans les deux vaisseaux, associé à l’implantation d’un BMS dans le vaisseau principal versus provisionnel avec BMS ou DES (9). Les principaux résultats n’ont pas montré de supériorité angiographique à 6 mois du DCB ou du BMS, alors que la stratégie avec un DES était supérieure. Il s’agit cependant d’une étude datant de 2012, incluant peu de patients et associant des critères de jugement cliniques et angiographiques. Des études supplémentaires sont donc attendues afin de pouvoir sélectionner les patients les plus à même de bénéficier d’une angioplastie au DCB dans un contexte de lésion de bifurcation.

Un autre avantage de l’angioplastie avec un DCB serait la réduction de la durée d’une double anti-agrégation plaquettaire, qui pourrait être limitée à 4 semaines en cas de syndrome coronaire stable.

Conclusion

Si les résultats à un an de BASKET-SMALL 2 montrent une non-infériorité de l’angioplastie au DCB par rapport à l’implantation d’un DES dans les artères coronaires de moins de 3 mm, l’absence d’hyperplasie néo-intimale excessive ainsi que d’implantation d’une structure métallique pourrait s’avérer bénéfique à plus long-terme. L’essai n’étant pas conçu comme un essai de supériorité, les résultats seront l’occasion de mettre en place d’autres études afin d’explorer cette voie.

Références

  1. Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. 1979 Jul 12;301(2):61–8
  2. Akiyama T, Moussa I, Reimers B, Ferraro M, Kobayashi Y, Blengino S, et al. Angiographic and clinical outcome following coronary stenting of small vessels: a comparison with coronary stenting of large vessels. J Am Coll Cardiol. 1998 Nov 15;32(6):1610–8.
  3. Meier B. The First Patient to Undergo Coronary Angioplasty — 23-Year Follow-up. N Engl J Med. 2001 Jan 11;344(2):144–5.
  4. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. The Lancet [Internet]. 2018 Aug 28 [cited 2018 Sep 1];0(0). 
  5. Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, Rutsch W, Haghi D, Dietz U, et al. Treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2113–24.
  6. Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, Heuer H, Hengstenberg C, Maikowski C, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation. 2009 Jun 16;119(23):2986–94.
  7. Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet J-P, Cremer J, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541–619.
  8. Byrne RA, Joner M, Alfonso F, Kastrati A. Drug-coated balloon therapy in coronary and peripheral artery disease. Nat Rev Cardiol. 2014 Jan;11(1):13–23.
  9. Stella PR, Belkacemi A, Dubois C, Nathoe H, Dens J, Naber C, et al. A multicenter randomized comparison of drug-eluting balloon plus bare-metal stent versus bare-metal stent versus drug-eluting stent in bifurcation lesions treated with a single-stenting technique: six-month angiographic and 12-month clinical results of the drug-eluting balloon in bifurcations trial. Catheter Cardiovasc Interv Off J Soc Card Angiogr Interv. 2012 Dec 1;80(7):1138–46.

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Intervenant: Sébastien Levesque