Stratégie de prescription à la phase aigüe d’un SCA : une pluie de consensus d’experts versus les guidelines ESC

Pr François Schiele
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital Jean-Minjoz, CHU Besançon

En 2018, un groupe français a publié le « consensus français » pour la prise en charge du risque lipidique au décours d’un SCA¹. Dans ce document, on proposait, pour la première fois, une association de statines de forte intensité et d’ezétimibe de façon très précoce, avant la sortie. La raison de cette proposition était de répliquer, dans la pratique clinique, les résultats de l’étude IMPROVE-IT². Le but était d’atteindre un LDL-c de 55 mg/dL dès la première prescription, ce qui justifiait l’association statines et ezétimibe dès que le LDL-c basal était supérieur à 100 mg/dL. Cette stratégie, proposée à une époque où l’objectif de LDL-c < 70 mg/dL était rarement atteint, est considérée actuellement comme justifiée pour atteindre l’objectif de LDL-c < 55 mg/dL sélectionné en 2019 par les guidelines ESC pour les patients à très haut risque cardiovasculaire³.

Cette idée de « frapper fort » d’emblée a fait son chemin, et le schéma proposé dans le consensus français a été repris en 2021 par la Task Force de l’EAS⁴, et d’autres groupes d’experts ont finalement proposé l’association statines ezétimibe en première ligne^{5, 6}. C’est certainement la solution thérapeutique la plus simple, efficace et peu onéreuse pour atteindre (ou se rapprocher) de la cible de LDL-c chez les patients à très haut risque cardiovasculaire, en évitant des « optimisations » progressives qui ne sont finalement pas réalisées en pratique.

L’idée d’une baisse intense et rapide du LDL-c lors d’un SCA ne s’arrête pas là car, dans un papier de position de 2022⁷, l’association "Acute Cardio Vascular Care" propose la stratégie « Strike Early and Strike Strong » qui, outre l’utilisation de statines de forte intensité et d'ezétimibe systématique, pour des patients sélectionnés, ajoute les inhibiteurs du PCSK9 de façon précoce, bien que les preuves scientifiques du bénéfice clinique des iPCSK9 dans ces conditions ne soient pas (encore) obtenues.

La convergence de ces propositions d’experts pour obtenir une baisse rapide du LDL-c grâce à des associations hypolipémiantes est supportée par une argumentation convaincante, mais elle s’oppose à la stratégie « par étapes » préconisée dans les recommandations ESC pour le traitement des dyslipidémies de 2019³, et de prévention cardiovasculaire de 2021⁸.

En fait, il n’y a pas de divergence sur le fond entre ces consensus et les guidelines actuelles ; l’explication de la discordance se trouve dans la méthodologie même des guidelines. Pour des recommandations de haut grade, les guidelines ne considèrent que les études randomisées de grande envergure, ou les méta analyses, et non les études observationnelles, et donc la réalité de la prescription⁹.

Dans le cas de l’association immédiate statines forte intensité et ezétimibe, il faut admettre que l’étude IMPROVE-IT ne répond pas vraiment à cette question, car la statine utilisée pour cette étude n’était pas de forte intensité (simvastatine 40 mg/j). Faut-il pour autant négliger le résultat ou attendre une nouvelle comparaison scientifique qui ne sera probablement jamais faite ?

Dans le même esprit de rigueur scientifique, on pourrait se demander sur quelles preuves scientifiques se basent les recommandations pour donner une recommandation de grade IA à la stratégie « par étape » ?

Enfin, s’il faut utiliser l’ezétimibe, la seule preuve du bénéfice clinique avec cette molécule a été obtenue en association d’emblée avec une statine, précocement après un SCA, et sans attendre de connaitre le niveau de LDL-c sous monothérapie de statines².

Pour ce qui est de l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9 dans les suites d’un SCA, la situation est différente, puisque le bénéfice de l’alirocumab a été montré chez des patients dont le LDL-c restait > 70 mg/dL sous un traitement par statines à dose maximale tolérée¹⁰. Il est donc logique, pour le moment, que l’introduction d’un inhibiteur de PCSK9 soit faite dans un second temps et conditionnée à un LDL-c > 70 mg/dL et non > 55 mg/dL, comme le proposent les recommandations ESC¹¹.

Références :

1. Schiele F, Farnier M, Krempf M, Bruckert E, Ferrieres J, French G. A consensus statement on lipid management after acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(6):532-43.2.
2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-97.
3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88.
4. Averna M, Banach M, Bruckert E, Drexel H, Farnier M, Gaita D, et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis. 2021;325:99-109.
5. Ray KK, Reeskamp LF, Laufs U, Banach M, Mach F, Tokgozoglu LS, et al. Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients. Eur Heart J. 2022;43(8):830-3.
6. Catapano AL, De Caterina R, Jukema JW, Klempfner R, Landmesser U, Schiele F, et al. Addressing current challenges in optimization of lipid management following an ACS event: Outcomes of the ACS EuroPath III initiative. Clin Cardiol. 2023;46(4):407-15.
7. Krychtiuk KA, Ahrens I, Drexel H, Halvorsen S, Hassager C, Huber K, et al. Acute LDL-C reduction post ACS: strike early and strike strong: from evidence to clinical practice. A clinical consensus statement of the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11(12):939-49.
8. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022;75(5):429.
9. White HD. Value of expert opinion in recommending early intensive lipid lowering in patients with ACS. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11(12):936-8.
10. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-107.
11. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337.

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