Prise en charge de l'insuffisance cardiaque à FE réduite : une nouvelle première ligne thérapeutique

Mis à jour le mercredi 15 septembre 2021
dans
Damien Logeart

Auteur :
Pr Damien Logeart
Cardiologue
Hôpital Lariboisière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Université de Paris

 

A la suite de la publication des résultats des essais DAPA-HF puis EMPEROR-Reduced, les nouvelles recommandations ESC étaient attendues notamment pour savoir à quel moment de la prise en charge les inhibiteurs de SGLT2 seraient conseillées. Jusqu’à récemment toutes les recommandations européennes et américaines proposaient une introduction séquentielle des médicaments, respectant ainsi la méthodologie des essais cliniques successifs. D’ailleurs la dernière mise à jour des recommandations nord-américaines AHA/ACC publiée en février 2021 avait gardé cette hiérarchisation avec en première ligne un bétabloquant (BB) associé à un IEC ou ARA2 ou ARNi (antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 et à la néprilysine ; sacubitril/valsartan), puis l’introduction des autres classes dont les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoides (ARM) et les inhibiteurs de SGLT2 (SGLT2i), avec un objectif d’optimisation étalé sur 3 à 6 mois.

Le groupe d’experts européens a opéré un choix assez radical en s’affranchissant de l’introduction séquentielle et en proposant une première ligne thérapeutique regroupant sur un même niveau 4 classes ayant une recommandation forte de classe I en raison de leur bénéfice sur la mortalité. Ces 4 classes sont celles des IEC ou des ARNi, des bétabloquants, des ARM et des inhibiteurs de SGLT2. Ce choix semble justifié en raison d’une part, du bénéfice important et précoce de chacune de ces classes sur la mortalité et d’autre part, afin d’aller au plus vite pour éviter l’inertie thérapeutique. La figure de l’algorithme suggère bien l’absence de hiérarchisation pour l’introduction de ces classes mais dans le texte il est néanmoins signalé que les patients doivent recevoir un inhibiteur de SGLT2 en sus d’un traitement associant IEC, bétabloquant et ARM… ce qui laisse un peu de souplesse dans l’interprétation entre les tenants d’un respect des protocoles utilisés dans les essais cliniques (introduction séquentielle) et les autres ! Il est à noter que les recommandations canadiennes publiées en avril 2021 ont proposé la même première ligne.

Il n’y a pas de délai précis proposé pour mettre en place l’ensemble de cette première ligne mais l’idée sous-jacente est évidemment d’aller au plus vite. D’un point de vue pratique, cette recommandation ne sera pas toujours simple pour l’ensemble des patients et on peut imaginer différentes stratégies en fonction des profils cliniques, comme le niveau tensionnel initial ou encore l’existence ou non d’une insuffisance rénale. Ces aspects sont développés un peu plus loin. Les diurétiques de l’anse sont bien-sûr aussi en première ligne, en présence de signes congestifs.
 
Au sein de chaque classe, les molécules à utiliser et les doses cibles sont les mêmes que lors des précédentes recommandations pour ce qui est des IEC, béta-bloquants et ARM. Les deux inhibiteurs de SGLT2 recommandés sont la dapaglifozine et l’empaglifozine à la dose unique de 10mg/j. Le seuil limite inférieur compatible actuellement avec l’introduction de ces molécules est 20ml/min/1,73m2 ce qui est très bas. Il est également rappelé qu’une majoration de la créatininémie jusque 50% ou une diminution du DFG jusque 10% est acceptable sans nécessité de revoir à la baisse le traitement.

Concernant le choix entre IEC et ARNi, les experts européens signalent que l’IEC est à privilégier en première intention alors que les experts AHA/ACC donnaient la préférence à l’ARNi. Dans les nouvelles recommandations européennes, il est possible néanmoins de débuter d’emblée par l’ARNi chez des patients n’ayant jamais eu d’IEC mais la recommandation n’est alors que classe IIb.
 
Il est à noter que les ARA2 n’apparaissent plus dans la première ligne de traitement ! En effet contrairement aux autres classes précédemment mentionnées, les ARA2 n’ont jamais montré de bénéfice clair sur la mortalité totale dans l’insuffisance cardiaque contrairement aux IEC et ARNi. Il reste possible de les prescrire en cas de mauvaise tolérance aux IEC ou au sacubitril/valsartan.

Enfin et dans le chapitre « insuffisance cardiaque décompensée », il est fortement recommandé d’éviter l’arrêt ou la diminution des doses de ces traitement, dans la mesure du possible et à l’inverse d’essayer d’initier ou titrer ces médicaments avant la sortie. Le bénéfice clinique de cette stratégie a été validé.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

 

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