Infarctus chez la femme : les différences retrouvées dans les registres

Dr Stéphane Manzo-Silberman
Institut de Cardiologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière APHP de Paris, Sorbonne Université, Action Group
Paris

Epidémiologie de l’IDM

Les maladies cardiovasculaires sont à présent la 1^ère cause de mortalité chez les femmes, responsables de 35 % de leurs décès dans le monde^1,2. En France, elles sont à l’origine de 26 % des décès chez les femmes, tout âge confondu. Une augmentation des infarctus du myocarde (IDM) est d’ailleurs observée sur la dernière décennie, avec une hausse de 5 % chaque année des hospitalisations pour IDM chez les femmes de moins de 65 ans³. Alors que ces maladies cardiovasculaires, et en particulier l’infarctus du myocarde, restent, en nombre absolu, encore numériquement plus importante chez les hommes³, elles ont un pronostic plus sombre chez ces dernières^4,5.

La combinaison de cette mortalité précoce plus importante associée à l’évolution actuelle de leur incidence chez les femmes² nous incitent à une analyse approfondie. Les données issues de la littérature, et en particulier celles émanant de registres, permettent en effet de mettre en lumière des différences par rapport aux hommes, qui pourraient d’une part expliquer leur devenir plus sévère, mais surtout de mettre en place des stratégies ou approches thérapeutiques adaptées afin d’optimiser leur prise en charge.

Caractéristiques des patients pris en charge

Lorsque survient un IDM, les registres nous ont montré que les femmes présentaient un profil de risque bien plus sévère⁶ : ainsi, elles étaient en moyenne de 10 ans plus âgées, cumulaient les facteurs de risque traditionnels avec plus fréquemment un diabète, une hypertension artérielle, une dyslipidémie⁷.

Ces caractéristiques se retrouvent tant dans les formes avec sus décalage du segment ST^7,8, que sans sus décalage du segment ST⁹, avec un écart d’âge de 5 à 7 ans et des prévalences de diabète et d’hypertension plus importantes chez les femmes^10,11. Ces facteurs de risque traditionnels sont d’ailleurs associés à un risque d’IDM accru chez la femme par rapport à l’homme : x 1,8 pour l’hypertension, x 2 pour le tabac, voire x 6 chez les plus jeunes¹², et x 3 pour le diabète⁶.

Prise en charge pré-hospitalière

Délais

Une différence significative des délais de présentation des IDM avec sus décalage du segment ST a été retrouvée dans différents registres de manière concordante dans différents pays, touchant principalement le délai entre le début d’apparition des symptômes et le contact médical, dit « délai patient », allant jusqu’à plus de 30 minutes de différence absolue^7,13-15. Le délai relatif à la prose en charge medical, dit "doors-to-balloon", est également impacté, avec + 7 minutes, mais cette différence ne persiste pas de manière constante après ajustement sur les différences notables liées à l’âge et aux différentes comorbidités évoquées plus haut^7,13.

Revascularisation

Les femmes bénéficient également de moins d’approche invasive que les hommes¹⁴, malgré la preuve du bénéfice semblable de l’angioplastie chez les femmes¹⁶.

Ces différences pourraient être expliquées par la plus importante proportion chez les femmes de formes non obstructives^10,17, tout comme un plus grand nombre de femmes prises en charge au-delà des délais de reperfusion. De plus, chez les femmes, les procédures sont moins souvent réalisées par voie radiale par rapport aux hommes^18,19, alors même que la voie radiale a été démontrée comme présentant un bénéfice encore plus important chez les femmes²⁰. De même, les données de registre montrent que, par rapport aux hommes, lors d’un IDM, les femmes ont de moindre prescription des plus puissants inhibiteurs de P2Y12^21,22, malgré leur bénéfice démontré sur la réduction de la mortalité.

Pronostic

La différence de mortalité entre hommes et femmes en post IDM fait l'objet d'un débat : est-ce imputable à leur âge plus avancé, leurs comorbidités plus nombreuses, ou serait-ce lié à des facteurs biologiques intrinsèques au sexe féminin, à l’origine de complications hémorragiques plus fréquentes et des réponses aux thérapeutiques différentes.

Du fait de différences de diagnostic, de prises en charge différentes, identifier les facteurs influençant le plus le pronostic est extrêmement difficile. Dans la plupart des études de taille adéquate, les différences de résultats entre les femmes et les hommes lors d’un IDM persistent après ajustement pour l'âge, les comorbidités, les délais de présentation et les différences de traitement^7,23-25. Le sexe féminin reste un prédicteur indépendant de la mortalité dans tous les groupes d'âge^7,26.

Perspectives

Ainsi, les femmes présentent des spécificités qu’il est important de connaitre afin d’améliorer leur prise en charge et ainsi optimiser leur pronostic. Il apparait essentiel de sensibiliser les différents acteurs de santé à ces spécificités et d’engager des programmes d’action afin de corriger ces différences d’impact de l’IDM chez les femmes.

Références :

1. Collaborators GBDCoD. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-88.
2. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Bairey Merz CN, Chieffo A, Figtree GA, et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021.
3. Gabet A, Danchin N, Juilliere Y, Olie V. Acute coronary syndrome in women: rising hospitalizations in middle-aged French women, 2004-14. Eur Heart J. 2017;38(14):1060-5.
4. Puymirat E, Simon T, Steg PG, Schiele F, Gueret P, Blanchard D, et al. Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. Jama. 2012;308(10):998-1006.
5. Alabas OA, Gale CP, Hall M, Rutherford MJ, Szummer K, Lawesson SS, et al. Sex Differences in Treatments, Relative Survival, and Excess Mortality Following Acute Myocardial Infarction: National Cohort Study Using the SWEDEHEART Registry. J Am Heart Assoc. 2017;6(12).
6. Millett ERC, Peters SAE, Woodward M. Sex differences in risk factors for myocardial infarction: cohort study of UK Biobank participants. BMJ. 2018;363:k4247.
7. Manzo-Silberman S, Couturaud F, Charpentier S, Auffret V, El Khoury C, Le Breton H, et al. Influence of gender on delays and early mortality in ST-segment elevation myocardial infarction: Insight from the first French Metaregistry, 2005-2012 patient-level pooled analysis. Int J Cardiol. 2018;262:1-8.
8. Stehli J, Duffy SJ, Burgess S, Kuhn L, Gulati M, Chow C, et al. Sex Disparities in Myocardial Infarction: Biology or Bias? Heart Lung Circ. 2021;30(1):18-26.
9. Jackson J, Alkhalil M, Ratcovich H, Wilkinson C, Mehran R, Kunadian V. Evidence base for the management of women with non-ST elevation acute coronary syndrome. Heart. 2022;108(21):1682-9.
10. Wilkinson C, Weston C, Timmis A, Quinn T, Keys A, Gale CP. The Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP). Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2020;6(1):19-22.
11. Cenko E, Ricci B, Kedev S, Vasiljevic Z, Dorobantu M, Gustiene O, et al. Invasive versus conservative strategy in acute coronary syndromes: The paradox in women's outcomes. Int J Cardiol. 2016;222:1110-5.
12. Palmer J, Lloyd A, Steele L, Fotheringham J, Teare D, Iqbal J, et al. Differential Risk of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Male and Female Smokers. J Am Coll Cardiol. 2019;73(25):3259-66.
13. Stehli J, Dinh D, Dagan M, Duffy SJ, Brennan A, Smith K, et al. Sex Differences in Prehospital Delays in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2021;10(13):e019938.
14. D'Onofrio G, Safdar B, Lichtman JH, Strait KM, Dreyer RP, Geda M, et al. Sex differences in reperfusion in young patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: results from the VIRGO study. Circulation. 2015;131(15):1324-32.
15. Sederholm Lawesson S, Isaksson RM, Ericsson M, Angerud K, Thylen I, SymTime Study G. Gender disparities in first medical contact and delay in ST-elevation myocardial infarction: a prospective multicentre Swedish survey study. BMJ Open. 2018;8(5):e020211.
16. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. [2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.]. Kardiol Pol. 2018;76(2):229-313.
17. Ubrich R, Barthel P, Haller B, Hnatkova K, Huster KM, Steger A, et al. Sex differences in long-term mortality among acute myocardial infarction patients: Results from the ISAR-RISK and ART studies. PLoS One. 2017;12(10):e0186783.
18. Asrar Ul Haq M, Tsay IM, Dinh DT, Brennan A, Clark D, Cox N, et al. Prevalence and outcomes of trans-radial access for percutaneous coronary intervention in contemporary practise. Int J Cardiol. 2016;221:264-8.
19. Feldman DN, Swaminathan RV, Kaltenbach LA, Baklanov DV, Kim LK, Wong SC, et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation. 2013;127(23):2295-306.
20. Gargiulo G, Ariotti S, Vranckx P, Leonardi S, Frigoli E, Ciociano N, et al. Impact of Sex on Comparative Outcomes of Radial Versus Femoral Access in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Invasive Management: Data From the Randomized MATRIX-Access Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(1):36-50.
21. Sherwood MW, Wiviott SD, Peng SA, Roe MT, Delemos J, Peterson ED, et al. Early clopidogrel versus prasugrel use among contemporary STEMI and NSTEMI patients in the US: insights from the National Cardiovascular Data Registry. J Am Heart Assoc. 2014;3(2):e000849.
22. Cenko E, van der Schaar M, Yoon J, Manfrini O, Vasiljevic Z, Vavlukis M, et al. Sex-Related Differences in Heart Failure After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2019;74(19):2379-89.
23. Bucholz EM, Normand SL, Wang Y, Ma S, Lin H, Krumholz HM. Life Expectancy and Years of Potential Life Lost After Acute Myocardial Infarction by Sex and Race: A Cohort-Based Study of Medicare Beneficiaries. J Am Coll Cardiol. 2015;66(6):645-55.
24. Berger JS, Elliott L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, et al. Sex differences in mortality following acute coronary syndromes. Jama. 2009;302(8):874-82.
25. Cenko E, Yoon J, Kedev S, Stankovic G, Vasiljevic Z, Krljanac G, et al. Sex Differences in Outcomes After STEMI: Effect Modification by Treatment Strategy and Age. JAMA Intern Med. 2018;178(5):632-9.
26. Venetsanos D, Sederholm Lawesson S, Alfredsson J, Janzon M, Cequier A, Chettibi M, et al. Association between gender and short-term outcome in patients with ST elevation myocardial infraction participating in the international, prospective, randomised Administration of Ticagrelor in the catheterisation Laboratory or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery (ATLANTIC) trial: a prespecified analysis. BMJ Open. 2017;7(9):e015241.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Coeur et femmes"

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel d'Organon et de Sanofi, particulièrement impliqués dans la cardiologie au féminin.

Cliquez sur les logos de nos partenaires pour en savoir plus !