ISCHEMIA : la stratégie initiale de revascularisation fait mieux que le traitement médical en cas de coronaropathie stable avec une insuffisance cardiaque à FEVG modérément altérée

Publié le mercredi 2 septembre 2020
dans
Yahia Bellouche

Auteur :
Yahia Bellouche
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Brest

Relecture : Professeur Albert Hagège, Paris

 

En direct de l'ESC Congress 2020

D’après la présentation de Renato Lopes (Durham, États-Unis), "Treatment for Patients with Stable Ischemic Heart Disease and Heart Failure".

Messages clés

Une stratégie invasive initiale de revascularisation peut être bénéfique en cas de cardiopathie ischémique stable avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée (HFpEF) ou modérément altérée (HFmrEF).

Contexte

L’étude STOCHES (NEJM 2016) suggérait un bénéfice de la revascularisation chirurgicale chez les patients avec une cardiopathie ischémique stable et une insuffisance cardiaque sévère à FEVG altérée < 35% (HFrEF). Mais il existe peu de données sur la population de patients porteurs d’une cardiopathie ischémique stable avec HFmrEF range » (FEVG = 40-50%).

De plus, l’étude ISCHEMIA a été à l'origine d'un grand débat au sein de la communauté cardiologique lors de l’AHA 2019 en comparant, chez les patients coronariens stables avec avec ischémie documentée, une stratégie de revascularisation systématique au traitement médical, et en démontrant que cette stratégie invasive ne diminuait pas la mortalité globale ou cardiovasculaire, mais pouvait améliorer la qualité de vie chez les patients symptomatiques. Dans cette étude ont été exclus les sténoses du tronc commun, les insuffisants rénaux avec DFG <30 ml/min, les infarctus récents ou patients à FEVG <35% et/ou en stade NYHA III-IV, ou revascularisés dans l’année précédente.

Principe de l'étude

Cette étude a analysé les patients inclus dans ISCHEMIA présentant une coronaropathie stable et une insuffisance cardiaque clinique ou une FEVG<45%.

Le critère de jugement était un critère composite qui regroupait décès de cause cardiovasculaire, infarctus, hospitalisation pour angor instable, insuffisance cardiaque, arrêt cardiaque.

Principaux résultats

Comparaison des caractéristiques de base :

Par rapport au reste de la population, le groupe « insuffisance cardiaque » présentait plus d’antécédents d’infarctus (37% Vs 18%), sans autre différence à l'inclusion.

Incidence des évènements cardiovasculaires :

Le groupe « insuffisance cardiaque » présentait significativement plus de critère primaire composite (HR=1.43, IC95% (1.12-1.82), p=0.004), avec plus d’épisodes d’insuffisance cardiaque (HR= 2.73, IC95% (1.57-4.75), p<0.001).

Comparaison de la stratégie invasive de revascularisation vs. conservatrice  au sein du sous-groupe « insuffisance cardiaque »

On note une diminution significative de survenue du critère composite primaire (-12%, IC95% (-22%,-1,6%) en faveur de la stratégie invasive de revascularisation dans le sous-groupe « insuffisance cardiaque ».

Limitations

  • La définition de la FEVG de l’étude (FEVG=35-45%) n’était pas supposable à la définition de l’insuffisance cardiaque de type HFmrEF (FEVG=40-49%).
  • La stratégie invasive de revascularisation mélange la chirurgie de pontage et l’angioplastie qui peuvent avoir des pronostics différents dans le contexte de l’insuffisance cardiaque.
  • Une analyse en sous-groupe, sur un effectif modéré de patients avec des analyses à titre observationnelle.
  • L’étude ISCHEMIA excluait initialement les patients avec FEVG<35% et dyspnée NYHA III/IV.

Conclusion

Cette sous-étude d’ISCHEMIA regroupant des patients coronariens stables avec insuffisance cardiaque à FEVG modérément altérée (FEVG=35-45%), suggère qu’une approche invasive de revascularisation pourrait être bénéfique en cas d'ischémie documentée.

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "Treatment for Patients with Stable Ischemic Heart Disease and Heart Failure".

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