HiSTORIC : un premier dosage de troponine US < 5ng/L permet d'exclure un SCA au SAU !

Mis à jour le mardi 24 septembre 2019
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Auteur :

Nidal JAMMOUL

 

Nidal JAMMOUL
DEC de médecine cardiovasculaire, 2ème semestre
CHU de Montpellier

 

D'après Nicholas Mills - HiSTORIC - High-Sensitivity cardiac Troponin On presentation to Rule out myocardial InfarCtion: A stepped-wedge cluster randomised controlled trial

En direct de l'ESC Congress 2019

D'après N. Mills (Edimbourg, Royaume-Uni), "HiSTORIC - High-Sensitivity cardiac Troponin On presentation to Rule out myocardial InfarCtion: A stepped-wedge cluster randomised controlled trial"

Une nouvelle stratégie diagnostique devant une suspicion d’un syndrome coronarien aigu (SCA) permet une prise en charge plus rapide aux urgences sans majorer les événements cardiovasculaires indisérables à 1 an.

L’étude HiSTORIC évalue l’efficacité et la sécurité d’une démarche diagnostique accélérée devant la suspicion d’un SCA en se basant sur une valeur de la troponine us inférieure à 5ng/l, en comparaison avec la stratégie conventionnelle adoptée aux urgences. Elle a montré une réduction du délai d’attente de 3,3h, sans différence significative enregistrée à 1 an sur la survenue d’événements cardiovasculaires.

 

Contexte/question posée:

Le dosage de la troponine ulta sensible est une pierre angulaire dans la prise en charge aux urgences chez les patients suspects d’un SCA. Le diagnostic se base essentiellement sur « Universal Definition of Myocardial Infraction » en utilisant un seuil à 99th centile. Dans une étude précédente (High-STEACS trial), il a été montré qu’en adoptant un seuil de la troponine à 5ng/l, on pourrait éliminer un infarctus de myocarde évolutive avec une VPN à 99,5%. Cette étude cherche donc à démontrer s’il est possible de s’appuyer sur ce nouveau seuil pour guider la prise en charge aux urgences de ces patients.

Principe de l’étude/méthodologie:

Il s’agit d’une étude randomisée en grappes avec permutation séquentielle (stepped wedge cluster), multicentrique, réalisée dans 10 centres en Ecosse entre le 10 juin 2013 et le 3 mars 2016, sur 31492 patients consécutifs, chez qui l’on suspectait un syndrome coronarien aigu et présentant les symptômes depuis au moins 2h. Elle vise à comparer l’efficacité et la sécurité de 2 méthodes diagnostiques dans la prise en charge de la suspicion d’un infarctus du myocarde aux urgences, la première étant la méthode conventionnelle en répétant le dosage de la troponine à 6 puis à 12h, et la seconde étant se baser sur un premier dosage de Troponine à 5ng/l pour éliminer une origine cardiaque. Le critère de jugement principal d’efficacité est le temps passé aux urgences à partir de l’admission. Le critère de jugement principal de sécurité est la survenue d’événements cardiovasculaires à 1 mois puis à 1 an.

Principe de l’étude/méthodologie

Résultats principaux:

La durée moyenne du séjour aux urgences était de 10,1 heures et de 6,8 heures avant et après application du nouveau seuil de troponine pour la sélection de patients à faible risque cardiovasculaires, respectivement (adjusted geometric mean ratio 0.78; 95% confidence interval [CI] 0.73–0.83; p<0.001). La proportion des patients sorties des urgences sans hospitalisation dans une service de médecine s’est majorée de 53% à 74% % (adjusted risk ratio 1.57; 95% CI 1.34–1.83; p<0.001) en adoptant la nouvelle stratégie diagnostique.

A 30 jours, le principal critère de sécurité est survenu chez 57 sur 14 700 patients soit 0,4% et chez 56 sur 16792 patients soit 0,3% avant et après l’application de la méthode de prise en charge rapide respectivement. Cependant, l’étude statistique n’a pas permis de conclure à la non-infériorité.

Résultats principaux

 

A 1 an, on a recensé des événements cardiovasculaires (infarctus de myocarde ou décès d’origine cardiaque) chez 369 sur 14700 patients (1,8%) et chez 307 sur 16793 (1,8%) avant et après adoption du nouveau de seuil de stratification de patients à faible risque cardiovasculaire (adjusted odds ratio 1.02, 95% CI 0.74 to 1.40).

Résultats principaux

 

Discussion:

Les patients ayant une troponine ultra-sensible inférieure à 5ng/l peuvent être considérés comme étant à faible risque cardiovasculaire avec une valeur prédictive négative supérieure à 99,5%.

Les auteurs étaient incapables d’analyser les examens non invasifs notamment l’ECG chez tous les patients, ce qui pourrait sous-estimer les événements cardiovasculaires évolutifs sans élévation de la troponine. Par ailleurs, l’étude est réalisée dans un seul pays, possédant un seul régime de sécurité social, ce qui limiterait l’extrapolation internationale, compte tenu des variabilités relatées concernant le dosage de la troponine.

Conclusion:

En conclusion, un premier dosage de la troponine ultra sensible inférieur à  5ng/L permet de définir un groupe de patients à faible risque d’évènement cardiovasculaire aigue et d’éliminer un syndrome coronarien aigu aux urgences avec une VPN à 99.8%. Cela permettrait de réduire le séjour aux urgences sans majoration des événements cardiovasculaires à 1 an.

Cependant, il ne faut pas oublier les autres urgences cardiovasculaires sans augmentation de troponine, car aucun dosage ne peut remplacer un examen clinique.

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2019 : "High-Sensitivity cardiac Troponin at presentation to rule out myocardial InfarCtion (HiSTORIC):a stepped-wedge cluster-randomised controlled trial"

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