Le traitement percutané de l’IM secondaire de grade ≥ 3 par MitraClip NTR/XTR est une technique sûre et efficace, d’après les résultats de la pratique de vraie vie de l’étude EXPAND

Publié le vendredi 4 décembre 2020
dans
Alexandre Gautier

Auteur :
Alexandre Gautier
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Paris.

Martine Gilard

Relecture :

Pr Martine Gilard
Brest

 

CCF @ PCR Valves e-Course 2020

En direct du PCR Valves e-Course 2020

D’après la présentation de Jorg Hausleiter, "Contemporary, real-world, clinical outcomes with the next generation MitraClip (NTR/XTR) system in patients with secondary MR: results from the global EXPAND study".

Messages clés

Chez les patients avec une insuffisance mitrale (IM) secondaire symptomatique, le traitement percutané par MitraClip NTR/XTR permet de réduire significativement la fuite et apporte un bénéfice clinique en termes de survie et de symptômes d’insuffisance cardiaque, selon les résultats de l'étude EXPAND, issus de données de vraie vie.

Contexte

La réparation mitrale percutanée par MitraClip est un traitement proposé depuis quelques années pour corriger les insuffisances mitrales (IM) secondaires de grade 3+/4+ des patients symptomatiques malgré une prise en charge médicale optimale. Son bénéfice clinique a été montré dans l’étude randomisée américaine COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation)1 en montrant une baisse significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité toutes causes, comparé au traitement médical seul (p<0.001). Cette étude concernait cependant une population de patients très sélectionnés qui ont été traités avec le système MitraClip de première génération. La société Abbott (Chicago, Illinois, États-Unis) a depuis amélioré son dispositif (changement de l’alliage du grip, perfectionnement des systèmes de positionnement et de largage du clip). Actuellement, c’est la 3ème génération de MitraClip qui est commercialisée avec deux modèles disponibles. D’une part, le Clip NTR dont la taille reste identique au système d’origine, d’autre part, le Clip XTR qui est lui un nouveau modèle possédant des bras plus longs (12mm vs 9mm) dans le but d’apporter une meilleure portée sur les feuillets mitraux et une accroche plus facile Figure 1.

Figure 1 : systèmes MitraClip NTR et XTR

L’étude EXPAND (A Contemporary, Prospective Study Evaluating Real-world Experience of Performance and Safety for the Next Generation of MitraClip Devices) avait pour but d’évaluer la sécurité et l’efficacité des systèmes MitraClip de 3ème génération (NTR et XTR) implantés dans un contexte de pratique contemporaine de vraie vie. Les résultats du suivi à un an ont été présentés lors du congrès PCR Valves 2020 e-Course par le Dr. Jorg Hausleiter (Munich, Allemagne).

Méthodologie

Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle multicentrique, comprenant un seul bras, ayant inclus 1041 patients dans 57 centres (Europe et États-Unis) entre avril 2018 et octobre 2020. Les critères d’éligibilité des patients étaient une IM de grade ≥ 3+, symptomatique sous traitement médical optimal, traitée par les systèmes MitraClip NTR et/ou XTR.

Les critères d’évaluation à un an étaient :

  • La sévérité de l’insuffisance mitrale ; 
  • Le diamètre télé-diastolique du ventricule gauche (DTDVG) indexé sur la surface corporelle ;
  • Les évènements procéduraux ;
  • Les taux de décès toutes causes et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) estimés par la méthode de Kaplan-Meier ;
  • La survenue d’un évènement clinique majeur : décès, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC), chirurgie non programmée pour complication liée au dispositif ;
  • L’évaluation fonctionnelle par l’échelle NYHA et le score de qualité de vie KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire).

Résultats

Seuls les résultats du suivi à un an de la cohorte de patients avec IM secondaire (n=413) ont été présentés par le Dr. J. Hausleiter. L’âge moyen des patients était de 74,7 ± 10,1 ans, 58,5% étaient de sexe masculin et 64,8% ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans les 12 mois précédant l’inclusion. Concernant la sévérité de l’IM, 35% des patients avaient un grade 2+, 32% un grade 3+ et 24% un grade 4+. La surface effective de l’orifice régurgitant de l’IM était en moyenne de 0,30 ± 0,12 cm2, le DTDVG indexé moyen était de 97,9 ± 41,9 ml/m2, la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) moyenne était de 39,4 ± 13,5%. Au niveau procédural, seulement 44% des patients ont été traités par Clip de taille NTR uniquement. Les autres patients ont eu un Clip XTR de plus grande taille ou une combinaison NTR/XTR.

Par ailleurs, en comparaison des patients du bras MitraClip de l’étude COAPT, les patients avec IM secondaire dans l’étude EXPAND avaient une cardiopathie valvulaire un peu moins sévère sur les paramètres échocardiographiques.

 

IM secondaire

EXPAND

Bras MitraClip COAPT
Surface effective de l’orifice régurgitant (cm2) 0,30 ± 0,12 0,41 ± 0,15
DTDVG indexé (ml/m2) 97,9 ± 41,9 101 ± 34
FEVG (%) 39,4 ± 13,5 31,3 ± 9,1

Au suivi à un an, le taux de mortalité toute cause était de 17,7% (Figure 2A) et le taux d’hospitalisation pour IC était de 26% (Figure 2B). En ce qui concerne les autres évènements cliniques majeurs, le taux d’IDM était de 1,5%, le taux d’AVC était de 1,2%, le taux de lésion des feuillets de la valve mitrale était de 2,2% et le taux de réintervention sur la valve mitrale était de 1,5%.

Sur l’échocardiographie de contrôle, une régression de l’IM ≤1 était obtenue chez 90% des patients, tandis qu’une IM ≤ 2 était obtenue chez 99,6% des patients (Figure 2C). Cette réduction efficace de la régurgitation mitrale s’est traduite par une amélioration fonctionnelle significative à un an. La proportion de patients avec une dyspnée NYHA ≤2 est passée de 17% à 78%, p<0,0001 (Figure 2D). Le gain pour le score de qualité de vie KCCQ était de 21,6 ± 25,8, p<0,0001.

Figure 2 : résultats des systèmes MitraClip NTR/XTR à 1 an chez les patients avec IM secondaire

Taux de mortalité toute cause (A) et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (B) estimés par méthode de Kaplan-Meier. Réduction de la régurgitation mitrale en échocardiographie (C) et classe fonctionnelle NYHA (D). SMR : secondary mitral regurgitation ; HF : heart failure.

Par ailleurs, l’analyse stratifiée sur la taille du clip (taille NTR seulement vs au moins un clip XTR) n’a montré aucune différence significative sur les mêmes critères cliniques (mortalité toutes causes, hospitalisation pour IC), fonctionnels (dyspnée NYHA≤2, score KCCQ) et échocardiographiques (DTDVG indexé). Une autre analyse a évalué les résultats en fonction de la surface effective de l’orifice régurgitant avant intervention (<0,3 vs ≥0,3cm2). Aucune différence n’a été montrée à un an sur la mortalité toute cause (20% vs 19,9%), sur l’hospitalisation pour IC (25,3% vs 31,7%) ainsi que sur l’amélioration des symptômes.

Discussion

Cette analyse des patients avec IM secondaire de l’étude EXPAND nous a apporté les premiers résultats pour les systèmes MitraClip NTR et XTR à partir de données observationnelles issues d’une pratique de vraie vie. Nous avons pu observer des résultats à un an très favorables, qui rejoignent étroitement ceux de l’étude randomisée COAPT et permettent de valider la sécurité et l’efficacité de ces dispositifs de troisième génération.

En comparaison du bras interventionnel de COAPT, l’étude EXPAND a montré une proportion plus importante de patients atteignant une diminution de l’IM ≤ 2 à un an (99,6% contre 94,5%). Bien que la population de cette étude soit un peu moins sélectionnée que dans l’étude princeps, les taux d’évènements cliniques majeurs sont tout à fait comparables à un an. Respectivement dans les études EXPAND et COAPT la mortalité toute cause était de 17,7% vs 19,1%, l’hospitalisation pour IC était de 26% vs 24,9%. Il n’y avait pas non plus de différence sur les paramètres fonctionnels (NYHA et score KCCQ). Ces résultats étaient retrouvés indépendamment de la surface effective de l’orifice régurgitant de l’IM ou de la taille de Clip implanté. L’amélioration technique des dispositifs et l’arrivée du Clip XTR de plus grande taille, participe probablement à ces bons résultats.

À noter toutefois, que des lésions au niveau des feuillets valvulaires et le largage du clip sur un seul feuillet a été observé plus fréquemment dans l’étude EXPAND (2,2% vs 0 ,7% dans COAPT) sans différence entre les deux tailles de Clip, ni conséquence en termes d’évènements cliniques majeurs.

Au début de l’année 2019, les deux études randomisées COAPT 1 et MITRA-FR (Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation) 2 avaient montré des résultats diamétralement opposés sur l’efficacité du MitraClip pour le traitement des IM d’origine secondaire. Ce qui a soulevé naturellement la question de la population cible pour la réparation mitrale percutanée dans cette indication 3. Les meilleurs répondeurs étaient les patients de l’étude COAPT avec un profil d’IM dit « disproportionné ». C’est-à-dire une régurgitation mitrale sévère avec ventricule gauche peu dilaté. Dans le registre EXPAND le profil des patients était beaucoup plus proche de l’étude COAPT plutôt que de MITRA-FR. Les résultats présentés nous confirment à nouveau que les patients qui tirent le plus grand bénéfice sont ceux avec une IM secondaire « disproportionnée ».

Conclusion

L’étude EXPAND valide la sécurité et l’efficacité des systèmes MitraClip NTR et XTR pour le traitement percutané des IM secondaires de grade ≥3+, en addition au traitement médical optimal, dans une pratique contemporaine de vraie vie. Les résultats nous confirment la nécessité d’une sélection très précise des patients. Dans les étiologies secondaires de régurgitations mitrales, les formes « disproportionnées » sont celles qui tirent le meilleur bénéfice clinique du MitraClip. Une décision collégiale au sein d’équipes expérimentées est donc indispensable pour valider les bonnes indications.

Bibliographie

  1. Stone et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure COAP study. NEJM 2019
  2. Obadia et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation MITRA-FR study. NEJM 2019.
  3. Pibarot et al. MITRA-FR vs. COAPT: lessons from two trials with diametrically opposed results. EHJ 2019

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors du PCR Valves e-Course 2020 : "Contemporary, real-world, clinical outcomes with the next generation MitraClip (NTR/XTR) system in patients with secondary MR: results from the global EXPAND study".

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