EHRA 2021 : perspectives et nouvelles technologies en matière d'ablation de FA

Mis à jour le vendredi 7 mai 2021
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Victor Waldmann

Auteur :

Dr Victor Waldmann
Paris

 

EHRA 2021 sur cardio-online
En direct du congrès de l'EHRA 2021

D'après la session intitulée "New tools and recipes for atrial fibrillation ablation" modérée par Dipen Shah (Genève, Suisse) et Douglas Packer (Rochester, États-Unis).

Cette session présentait plusieurs synthèses sur les nouvelles approches autour de l’ablation de FA, notamment les nouvelles énergies en développement, les perspectives soulevées par l’intelligence artificielle aux différentes étapes de la prise en charge des patients, et les approches complémentaires « on top » à l’isolation des veines pulmonaires.

Pierre Jais (Bordeaux, France) a résumé les données scientifiques existantes sur l’ablation par électroportation. Cette énergie, non thermale, utilise un champ électrique pulsé de haute amplitude (« Pulsed Field Ablation » ou PFA). Son intensité et son effet dépendent de très nombreux paramètres, tels que la durée d’application (nanoseconde, microseconde, milliseconde), le niveau de tension (de 1 à 10 kVolts ou plus), la forme et la pente de l’onde, son caractère mono- ou biphasique, le nombre d’impulsions (de 1 à 100), le nombre de phases et leur délai…

Chacune de ces variables peut être modifiée pour obtenir l’effet tissulaire souhaité. Son effet lésionnel sur la cellule provient de l’augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire qu’il procure par la formation de pores membranaires. L’intérêt principal de cette énergie réside dans la plus grande sélectivité des tissus atteints, qui pourrait permettre de limiter les potentiels dommages collatéraux.

Les résultats de 121 patients traités avec le système Farapulse dans 3 centres Européens ont été présentés. La procédure consistait en une isolation des veines pulmonaires (FA paroxystique) avec une durée moyenne de procédure de 96,2 ± 30,3 min (dont 19 min dédiées au mapping imposé par le protocole). Si 1 AIT (0,8 %) et 1 tamponnade (0,8 %) étaient rapportés, aucune lésion œsophagienne ni sténose des veines pulmonaires n’étaient rapportées et, comparativement aux procédures réalisées par énergie thermale (radiofréquence ou cryoablation), il était observé plus de rehaussement tardif et moins d’œdème en IRM à la phase aiguë, et moins de remaniements fibrotiques des structures adjacentes à distance. A 3 mois, 96 % des veines pulmonaires étaient toujours déconnectées. Chez les 97 patients avec un suivi de 1 an, le taux de succès sans récidive à 1 an était de 84,5 %, et les veines pulmonaires restaient déconnectées chez 6 des 7 patients avec récurrences. Ces résultats préliminaires seront évalués dans des essais randomisés contrôlés, notamment l’étude ADVENT (FA paroxystique, PFA vs. cryoablation vs. radiofréquence), déjà initiée aux Etats-Unis, et l’étude européenne BEAT AF qui débutera cette année et qui regroupera 2 sous-études : une première sur la FA paroxystique comparant PFA et radiofréquence et une autre étude de faisabilité dans la FA persistante. Différents cathéters utilisant cette énergie sont par ailleurs en développement.

Perspectives et nouvelles technologies

Les points clefs :

  • L’électroporation est une énergie prometteuse dans l’ablation de FA avec des premiers résultats qui suggèrent une bonne efficacité et possiblement moins de complications.
  • Efficacité en dehors de l’isolation des veines pulmonaires dans la FA persistante et pour les lignes complémentaires à évaluer.
  • Essais randomisés à venir.

Dr Sanjiv Narayan (Stanford University School of Medicine - Palo Alto, USA) a ensuite présenté comment l’intelligence artificielle pourrait impacter la prise en charge des patients atteints de FA dans les années à venir. La sélection des meilleurs candidats à ces procédures d’ablation pourrait en effet être, par exemple, améliorée, et différentes études combinant une multitude de données cliniques et paracliniques (comorbidités, biologie, imagerie, paramètres liés à l’ablation) ont démontré une amélioration de la prédiction du risque de récidive après ablation de FA. Une approche en machine learning permettait par exemple de prédire le risque de récidive de FA après ablation à partir d’une IRM cardiaque pré-ablation avec un AUC à 0,82 (sensibilité de 82 % et spécificité de 89 %). 

Perspectives et nouvelles technologies

L’intelligence artificielle pourrait aussi permettre d’optimiser les procédures d’ablation en aidant à l’identification du substrat et/ou des triggers de la FA. Une étude basée sur du deep learning identifiait par exemple la présence de triggers extra-veineux avec un AUC à 0,82 à partir d’un scanner cardiaque pré-ablation. Aussi, différents systèmes de mapping fonctionnant avec des algorithmes d’intelligence artificielle ont été développés pour aider les opérateurs à identifier les cibles d’ablations, notamment dans les FA persistantes. On peut citer notamment le système AIFib, développé par la start-up Volta Medical®, basé sur l’identification de zones de dispersions spatiotemporelles des signaux en FA. En compilant, analysant et "digérant" une multitude de données incluant des signaux dont l’ablation avait conduit à un arrêt de la FA, ce logiciel d’intelligence artificielle aide l’opérateur à identifier ces signaux électriques intracardiaques et permet de créer automatiquement des cartes précises de zones dispersées, ciblées pendant l’ablation. Des essais randomisés devront évaluer si les résultats prometteurs rapportés dans les études observationnelles se confirment.

Perspectives et nouvelles technologies

Les points clefs :

  • L’intelligence artificielle va probablement transformer la prise en charge des patients avec FA.
  • Si l’on combine ces données avec les études récentes qui démontraient la possibilité de prédire la survenue de FA chez des patients à partir d’ECG en rythme sinusal1, l’intelligence artificielle pourrait ainsi intervenir à toutes les étapes de la prise en charge des patients, du dépistage à l’ablation endocavitaire.

Tom de Potter (Aalst, Belgique) a enfin passé en revue les différentes stratégies d’ablation dans la FA persistante. En effet, dans la FA paroxystique, l’isolation des veines pulmonaires reste la pierre angulaire et les principales innovations tendent à améliorer la durabilité des lésions réalisées et à diminuer les potentielles complications associées. Dans la FA persistante, les substrats et triggers extra-veineux sont considérés comme plus prédominants, et différentes approches complémentaires ont été proposées. Si de nombreuses études observationnelles ont suggéré une amélioration des résultats en réalisant des lignes d’ablations additionnelles en plus de l’isolation des veines pulmonaires (ligne du toit, ligne mitrale, isthme cavotricuspide), notamment pour prévenir les flutters atypiques post-ablation, l’essai randomisé STAR AF II ne retrouvait pas de différence significative entre les différents groupes par rapport à l’isolation des veines pulmonaires seule2. Si la réalisation d’une box englobant les veines pulmonaires et la paroi postérieure de l’oreillette gauche est une autre approche proposée, une meta-analyse récente identifiait une tendance vers un taux de récidive plus faible, mais cette tendance n’était plus significative si seuls les essais randomisés étaient considérés. Les dernières données sur l’alcoolisation de la veine de Marshall ont aussi été rappelées, notamment les résultats du premier essai randomisé VENUS publié en octobre 2020 dans le JAMA, qui démontrait une diminution du risque de récidive dans une population de 343 patients après ablation de FA persistante (49,2 % sans récidive vs. 38,0 % à 12 mois, surveillance par holter implantable).3

Stratégies d’ablation dans la FA persistante
Stratégies d’ablation dans la FA persistante

Tom De Potter a également présenté le design de l’étude PLEA ("posterior wall and left atrial appendage empiric electrical isolation for non-paroxysmal AF"), initiée en 2020, qui compare 4 groupes avec isolation des veines pulmonaires seule, isolation des veines pulmonaires + box postérieure, isolation des veines pulmonaires + box postérieure + isolation de l’auricule gauche, et isolation des veines pulmonaires + box postérieure + isolation de l’auricule gauche + isolation du sinus coronaire (233 patients dans chaque groupe). En parallèle de ces approches anatomiques, les autres stratégies d’ablation reposent sur l’identification de drivers (ou « rotors ») propres à chaque patient, permettant de proposer une ablation individualisée en fonction des signaux enregistrés pendant le mapping en FA, éventuellement guidée par intelligence artificielle, mais les données des études observationnelles n’ont pour l’instant pas été confirmées par des essais randomisés.

Les points clefs :

  • Approches hétérogènes dans l’ablation de FA persistante.
  • Premier essai randomisé publié récemment sur l’alcoolisation de la veine de Marshal qui démontre une diminution du risque de récidive.
  • Essais randomisés en cours pour évaluer les autres stratégies parfois en combinaison (lignes, box postérieure, isolation de l’auricule gauche, ablation des drivers/rotors…).

Références :

  1. Attia ZI, Noseworthy PA, Lopez-Jimenez F, Asirvatham SJ, Deshmukh AJ, Gersh BJ, Carter RE, Yao X, Rabinstein AA, Erickson BJ, Kapa S, Friedman PA. An artificial intelligence-enabled ECG algorithm for the identification of patients with atrial fibrillation during sinus rhythm: a retrospective analysis of outcome prediction. Lancet. 2019;394:861–867.
  2. Verma A, Jiang C, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R, Macle L, Morillo CA, Haverkamp W, Weerasooriya R, Albenque J-P, Nardi S, Menardi E, Novak P, Sanders P. Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2015;372:1812–1822.
  3. Valderrábano M, Peterson LE, Swarup V, Schurmann PA, Makkar A, Doshi RN, DeLurgio D, Athill CA, Ellenbogen KA, Natale A, Koneru J, Dave AS, Giorgberidze I, Afshar H, Guthrie ML, Bunge R, Morillo CA, Kleiman NS. Effect of Catheter Ablation With Vein of Marshall Ethanol Infusion vs Catheter Ablation Alone on Persistent Atrial Fibrillation: The VENUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324:1620.

 

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