EHRA 2021 : le guide d’utilisation des anticoagulants oraux directs dans la fibrillation atriale (version 2021)

Mis à jour le vendredi 7 mai 2021
dans
Jean-Claude DEHARO

Auteur :

Pr Jean-Claude Deharo
Marseille

 

EHRA 2021 sur cardio-online
En direct du congrès de l'EHRA 2021

D'après les présentations de Jan Steffel (Zurich, Suisse), Ronan Collins (Dublin, Irlande) et Thomas Vanassche (Leuven, Belgique) : "EHRA practical guide to NOAC use in atrial fibrillation"

La présentation du nouveau guide de prescription des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la fibrillation atriale (FA) était l’un des moments très attendus du congrès. Tout le monde connait ce remarquable guide qui a été publié pour la première fois en 2013 puis mis à jour en 2015 et 2018.

Présentation générale : Jan Steffel

De façon attendue, cette nouvelle édition fait la plus large place à la sécurité d’utilisation.

  • Il faudra se familiariser, pour la lecture de ce guide, avec un nouveau code de couleurs illustrant les interactions et les situations qui peuvent modifier l’effet des AOD :
  • Même si Jan Steffel a rappelé que les interactions médicamenteuses sont beaucoup moins fréquentes avec les AOD qu’avec les antivitamines K, cette version du guide est enrichie de classes thérapeutiques susceptibles d’interagir avec les AOD, parmi lesquelles les antiépileptiques, les anticancéreux, et les médicaments utilisés dans le traitement de la Covid-19. De façon plus anecdotique, les interactions potentielles avec les herbes médicinales sont rapportées.

Interactions avec les traitements de la Covid

  • La détermination des taux sanguins des AOD n’est pas recommandée mais elle peut être réalisée dans des situations exceptionnelles : saignements sévères, intervention en urgence, accident vasculaire cérébral ischémique, multiples interactions médicamenteuses, poids extrêmes, insuffisance rénale chronique avancée ou d’autres situations comme celles de multiples interactions médicamenteuses , les patients ayant des poids extrêmes et les patients ayant une insuffisance rénale chronique avancée. Il est rappelé que ces dosages doivent être exceptionnels, et réalisés de façon ponctuelle, mais pas pour monitorer l’effet du médicament.

Taux attendus pour les différents AOD, selon le moment du prélèvement

  • Les patients ayant des poids extrêmes : en dessous de 50 kg, il risque d’y avoir surdosage, au-dessus de 140 kg sous-dosage, entre 50 et 60 kg, il y a un risque modéré de surdosage et entre 120 et 140 kg un risque modéré de sous-dosage. Les auteurs évoquent la possibilité exceptionnelle de réaliser des dosages médicamenteux dans ces situations extrêmes.
  • Utilisation des AOD en présence d’une thrombocytopénie : en dessous de 20 Giga/L, il existe une contre-indication formelle à l’utilisation des AOD, entre 20 et 50 Giga/L une réduction de dose est nécessaire, et au-dessus de 50 Giga/L l’utilisation prudente est possible.

Les patients fragiles : Ronan Collins

Chez les patients âgés :

  • Les AOD doivent être privilégiés par rapport aux AVK, en raison de leur plus grande sécurité.
  • L’anticoagulation n’est contre-indiquée qu’en cas de fragilité extrême, à déterminer selon des critères rigoureux. Les troubles cognitifs imposent la mise en en place de mesures destinées à contrôler la bonne observance du traitement.
  • Les risques de chute ne sont pas des contre-indications en soi, ils doivent être évalués en utilisant des scores validés pour prédire le risque annuel de chute.

Prise en charge des situations hémorragiques et péri-opératoires : Thomas Vanassche

  • En ce qui concerne les situations hémorragiques, il est rappelé la possibilité d’utiliser, selon les cas, l’antidote du dabigatran, l’idarucizumab ou celui des anti-X, l’andexanet alpha. Cependant, en dehors de situations exceptionnelles, le recours aux antidotes n’est pas indispensable. Lorsqu’ils ne sont pas disponibles, les concentrés de facteurs prothrombiniques peuvent être utilisés.
  • Après un saignement, il est indispensable d’évaluer les raisons de ce saignement et les possibilités de reprendre le traitement anticoagulant.
  • Pour la période péri-opératoire, le guide est toujours aussi clair, en présentant de façon précise les procédures à risque mineur qui nécessiteront uniquement d’intervenir au taux résiduel du traitement, les interventions à risque faible qui nécessitent d’intervenir après 24 heures d’arrêt du traitement pour les anti X et de 24 à 48 heures selon la fonction rénale pour le Dabigatran. Dans les situations à haut risque, l’interruption de traitement sera de 48 heures pour les anti-X et de 48 à 96 heures selon la fonction rénale en cas de prise de dabigatran. Il ne faut pas faire de relais par héparine. La reprise du traitement se fera 24 heures après une intervention à faible risque et entre 48 et 72 heures après une intervention à risque plus important.

Conclusion

Un guide toujours aussi bien rédigé et documenté, qui répond de façon claire à la plupart des questions qui se posent en pratique.

 

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