EAST-AFNET 4 : stratégie de contrôle précoce du rythme pour les patients en fibrillation atriale

Mis à jour le lundi 31 août 2020
dans
Pascale Chemaly

Auteur :
Pascale Chemaly
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Paris.
 
Relecture : Professeur Jean-Claude Deharo, Marseille

En direct de l'ESC Congress 2020

D'après la présentation de Paulus Kirchhof (Hambourg, Allemagne), "EAST – AFNET 4: Effects of Early Rhythm Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation".

Éclairage du Professeur Deharo

Cette étude répond à une question très importante : la prise en charge précoce d’une FA par une stratégie de contrôle du rythme est-elle bénéfique pour les patients en termes de survenue d’AVC et de mortalité par comparaison à une stratégie de contrôle de la fréquence. Le remodelage atrial induit par la FA est probablement ralenti par la stratégie de contrôle précoce du rythme. Il n’y a aucun doute que les résultats de cette étude vont être à l’origine d’une modification de nos pratiques.

Messages clés

Essai thérapeutique randomisé comparant une stratégie de contrôle précoce du rythme à une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque, en cas de FA diagnostiquée depuis moins d’un an. La stratégie de contrôle du rythme était associée à moins d’événements cardiovasculaires majeurs, sans différence significative sur le critère de sécurité.

Contexte

Le taux annuel d’accident vasculaire cérébral (-AVC), de syndrome coronarien aigu (-SCA), d’insuffisance cardiaque (-IC) et de décès de cause cardiovasculaire est estimé à 5%, en cas de FA.

Le risque de complication cardiovasculaire est plus élevé au cours de la première année qui suit le diagnostic de FA.

La supériorité d’une stratégie de contrôle du rythme par rapport au contrôle de la fréquence cardiaque n’a pas été démontrée dans les études. Cependant, certaines études ont montré qu’une stratégie de contrôle du rythme pourrait être plus efficace si elle est réalisée précocement. Le contrôle du rythme est souvent tardif, en cas de persistance des symptômes malgré un ralentissement de la fréquence cardiaque.

L’objectif de l’étude EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) était de montrer si une stratégie précoce de contrôle du rythme, utilisant les antiarythmiques ou l’ablation, permettait d’améliorer le pronostic.

Principes de l'étude/Méthodologie

Il s’agissait d’un essai thérapeutique randomisé en 1:1, multicentrique, international, en groupe parallèle, ouvert, avec une évaluation des événements centralisés en aveugle.

Pour être inclus, les patients devaient être majeurs, avoir une FA diagnostiquée depuis moins d'un an, et être à risque d’événement cardiovasculaire, avec un score CHA2DS2VASc supérieur ou égal à 2. Les critères d’inclusion ont été précisés dans une étude préliminaire publiée en 2013 (Figure 1).

Figure 1 : diagramme de flux de l’étude.

Les patients étaient randomisés en deux groupes : un groupe proposant une stratégie de contrôle précoce du rythme, et un groupe de prise en charge habituelle.

Dans le groupe « stratégie de contrôle précoce du rythme », le rythme était contrôlé par un traitement antiarythmique, par cardioversion en cas de FA persistante, ou par ablation, selon les recommandations actuelles. Dans ce groupe, la surveillance était rapprochée. Les patients transmettaient un tracé ECG, une dérivation (obtenu grâce à Vitaphone) de manière systématique deux fois par semaine, et en cas de symptômes. Tous les ECG pathologiques étaient transmis au site d’étude. Le patient était alors revu lors d’une consultation présentielle pour confirmer la récidive de FA et pour intensifier la stratégie de contrôle du rythme.

Dans le groupe « prise en charge habituelle », les patients étaient initialement traités selon une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque, c’est à dire avec des traitements qui permettent d’obtenir une fréquence cardiaque dans la cible selon les recommandations actuelles, sans avoir recours à un traitement permettant le contrôle du rythme, sauf en cas de symptômes non contrôlés.

Le critère de jugement principal d’efficacité était un critère composite de décès, AVC (ischémique ou hémorragique), hospitalisation pour aggravation d’IC ou SCA. Le critère de jugement secondaire d’efficacité était le nombre de nuits passées à l’hôpital par an. Le critère de jugement principal de sécurité était un critère composite comprenant le décès toutes causes, AVC, ou un effet secondaire grave en rapport avec la stratégie de contrôle du rythme.

Tous les patients étaient suivis depuis la randomisation jusqu’à la fin de l’étude, jusqu’au décès, ou jusqu’à la sortie de l’étude. À l’inclusion, les données concernant les antécédents médicaux, les traitements, les symptômes et la qualité de vie étaient recueillies. Tous les 6 mois, les patients recevaient un questionnaire pour obtenir les informations concernant une hospitalisation ou un événement cardiovasculaire. À 1 et 2 ans, les patients étaient revus en consultation, avec réalisation d’un examen clinique et d’un ECG. Tous les 2 ans, la qualité de vie ainsi que l’ETT étaient réévaluées.

Résultats principaux

Entre le 28 juillet 2011 et le 30 décembre 2016, 2789 patients ont été randomisés dans 135 centres de 11 pays européens. 1395 patients ont été affectés dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, et 1394 dans le groupe prise en charge habituelle (Figure 2). Ces patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. L’inclusion a eu lieu à une médiane de 36 jours après le premier diagnostic de FA.

Figure 2 : sélection, randomisation, traitement et suivi

Les caractéristiques cliniques et démographiques des deux groupes étaient comparables, hormis une utilisation plus fréquente des digitaliques et des bétabloquants dans le groupe prise en charge habituelle (probablement lié à la stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque), et l’utilisation de statine, moins fréquente dans ce même groupe. L’âge moyen était de 70,2 ans dans le groupe contrôle du rythme versus 70,4 ans dans l’autre groupe. 54,9 % des patients étaient en rythme sinusal au début de l’étude dans le groupe interventionnel contre 53,3% dans le groupe traitement habituel, et 30,3 % des patients étaient asymptomatiques dans le groupe interventionnel contre 30,6% dans le groupe non interventionnel.

Dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, 1323 patients (94,8 %) ont reçu un traitement antiarythmique ou une ablation de FA ; à 2 ans, 908 patients (65,1%) étaient encore traités par une stratégie de contrôle du rythme.

Dans le groupe prise en charge habituelle, 1335 patients (95,8%) étaient gérés sans traitement permettant le contrôle du rythme ; à 2 ans, 1191 patients (85,4%) n’étaient pas pris en charge par une stratégie de contrôle du rythme (Figure 2).

L’étude a été arrêtée précocement pour efficacité lors de la troisième analyse intermédiaire, après un suivi médian de 5,1 ans par patient.

Le critère de jugement principal d’efficacité a eu lieu chez 249 patients (3,9% années-personnes) dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, et chez 316 patients (5% personnes-années) dans le groupe prise en charge habituelle. En analyse per protocole, le critère de jugement principal d’efficacité a eu lieu de manière statistiquement significative moins souvent dans le groupe stratégie de contrôle du rythme par rapport à la stratégie de prise en charge habituelle (hazard ratio 0,79 ; IC 96% [0,66-0,94] ; p=0,005), (Tableau 1 et Figure 3).

Tableau 1 : résultats : critères d’efficacité

                                                                        

Figure 3 : Courbe d’incidence cumulée d’Aalen-Johansen pour le critère d’efficacité primaire

Concernant le critère de jugement secondaire d’efficacité, il n’y avait pas de différence statistiquement significative du nombre moyen (± écart type) de nuits passées à l’hôpital entre les deux groupe (5,8 ± 21,9 jours par an dans le groupe contrôle du rythme versus 5,1 ± 15,5 jours par an dans le groupe traitement habituel ; p=0,23), (Tableau 1).

Le critère de jugement principal de sécurité a eu lieu pour 231 patients (16,6%) du groupe stratégie de contrôle du rythme contre 223 patients (16%) dans le groupe prise en charge habituelle, sans différence statistiquement significative. La mortalité était plus faible dans le groupe contrôle précoce du rythme sans différence significative, mais le taux d’AVC était de manière statistiquement significative moins fréquent dans le groupe stratégie de contrôle du rythme (2,9 % versus 4,4%), p=0,03 (Tableau 2).

De façon prévisible, les complications liées à une stratégie de contrôle du rythme étaient plus fréquentes dans le groupe contrôle précoce du rythme, mais n’étaient pas fréquentes : 68 patients (4,9%) du groupe stratégie de contrôle du rythme contre 19 patients (1,4%), dans l’autre groupe, au cours des 5 ans de suivi (Tableau 2).

Tableau 2 : résultats : critères de sécurité  

Discussion

Dans cet essai thérapeutique randomisé multicentrique, une stratégie de contrôle précoce du rythme pour tous les patients ayant une FA débutante et un risque d’événement cardiovasculaire était associé à un risque plus faible de décès de cause cardiovasculaire, d’AVC, ou d’hospitalisation pour IC ou pour syndrome coronarien aigu, par rapport à une stratégie conventionnelle de prise en charge, au cours d’un suivi de plus de 5 ans. Cette stratégie de contrôle précoce du rythme n’entrainait pas une augmentation significative du nombre de nuits d’hospitalisation.

Ces résultats sont en désaccord avec plusieurs études publiées précédemment, qui ne montraient pas de supériorité entre une stratégie de contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque. D’après les auteurs, plusieurs éléments pourraient expliquer cette discordance. Contrairement aux études précédentes, cet essai incluait l’ablation de la FA pour le maintient du rythme sinusal, ce qui pourrait contribuer à la supériorité d’une stratégie de contrôle du rythme. Par ailleurs, la durée d’évolution de la FA n’était pas la même. Dans cette étude, la FA était débutante, diagnostiquée depuis moins d’un an, et la stratégie de contrôle du rythme était réalisée rapidement après le diagnostic, avec plus de la moitié des patients en rythme sinusal au moment de l’inclusion. Dans les études antérieures, les FA étaient anciennes, et évoluaient depuis plus longtemps.

D’autres études montrent des résultats similaires. Dans une étude, l’utilisation de la dronedarone permettait de réduire le risque de décès ou d’hospitalisation pour une cause cardiovasculaire.

Conclusion

D'accord :

Cet essai thérapeutique randomisé montre qu’une stratégie de contrôle précoce du rythme en cas de FA débutante diagnostiquée depuis moins d’un an chez un patient ayant une prédisposition cardiovasculaire était associée à moins d’évènements cardiovasculaires majeurs, sans augmenter de manière significative le nombre de nuits d’hospitalisation. Le contrôle du rythme était réalisé, selon les recommandations actuelles, par l’utilisation de traitements anti-arythmiques ou par ablation. La stratégie de contrôle du rythme était associée à un nombre plus important d’effets secondaires, mais sans différence statistiquement significative sur le critère de sécurité globale.

Mais :

Cette étude inclut uniquement des patients ayant une FA débutante, ce qui ne permet pas de généraliser les résultats de cette stratégie de contrôle du rythme en cas de FA plus ancienne.

Par ailleurs, les patients inclus étaient éligibles aux deux stratégies, ce qui exclut probablement les patients les plus symptomatiques.

Le traitement anticoagulant (anti vitamine K ou anticoagulant oral) n’était pas connu de façon précise entre les deux groupes, ce qui ne permet pas de savoir si les patients étaient traités de la même façon à l’inclusion.

Les patients inclus dans cette étude n’avaient pas de cardiopathie sévère, au vu des antiarythmiques utilisés.

Le suivi dans les deux groupes était différent : le suivi par ECG n’était réalisé que dans le groupe interventionnel. Ce suivi rapproché permet une meilleure adhérence au traitement, responsable d’un biais important.

Commentaire:

Cette étude montre qu’une stratégie précoce de contrôle du rythme en cas de FA débutante est associée à une diminution du risque d’événement cardiovasculaire, lorsqu’il est associé à un suivi rapproché du patient, chez les patients n’ayant pas de cardiopathie sévère.

Référence bibliographique

Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Aug 29.

 

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "EAST – AFNET 4: Effects of Early Rhythm Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation".

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