Prévention primaire : les recommandations ACC 2019

Mis à jour le mercredi 3 avril 2019
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Des recommandations « plus simples et pratiques » selon Yves Cottin

Yves Cottin
Pr. Yves Cottin
Service de Cardiologie
CHU Dijon - Hôpital du Bocage (Dijon)

 

ACC 2019

L’ACC 2019 présente et publie dans le même temps des nouvelles recommandations de prévention primaire cardiovasculaire. Les auteurs mettent l’accent sur les modifications de style de vie mais également sur une prise en charge multidisciplinaire, avec un focus sur 7 cibles : l’hypertension, la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme, mai aussi la diététique, l’activité physique et surtout l’aspirine (Figure 1).

Figure 1 : l'influence du style de vie

Pour la prise en charge de l’HTA, la première approche, quel que soit le stade, est une non-pharmacologique (Figure 2). Au stade 1 (PAS 130-140 mmHg et PAD 80-89 mmHg) c’est le risque cardiovasculaire qui conduira ou non à une introduction médicamenteuse (Figure 3).

Figure 2 : les recommandations pour les adultes avec HTA

Figure 3 : risque cardiovasculaire et introduction médicamenteuse

Il en est de même pour le diabète, avec chez les patients à bas risque cardiovasculaire toujours la metformine en première ligne, mais en cas de risque cardiovasculaire élevé l’initiation avec des inhibiteurs des SGLT-2 ou des agonistes des GLP-1 (Figure 4).

La place de l’aspirine se réduit de plus en plus, avant de totalement disparaitre, et pour l’ACC il n’a sa place QUE chez les patients de 40-70 ans à haut risque ischémique et très bas risque hémorragique (recommandation de classe IIb cependant) (Figure 5).

Figure 4 : recommandations pour les adultes avec diabète de type 2

Figure 5 : recommandations sur l'aspirine

Ces nouvelles recommandations insistent sur la promotion d'un mode de vie équilibré tout au long de la vie, rappelant l’attention particulière que nos sociétés doivent porter sur l'enfance et l’adolescence pour obtenir une réduction des maladies cardiovasculaires dans le futur.

Des nouvelles recommandations plus simples et plus pragmatiques, et surtout plus centrées sur le patient.

 

Des recommandations « sans surprises » pour Serge Kownator

Serge Kownator
Dr. Serge Kownator
Cardiologue
Centre Cardiovasculaire Cœur de Lorraine (Thionville)

 

Ces nouvelles recommandations ACC/AHA portant sur la prévention primaire ne réservent pas de surprise.

Dix points essentiels sont mis en exergue.

Le premier porte sur l’importance des mesures hygiéno-diététiques qui s'appliquent à l’ensemble des patients. On insiste ensuite sur la notion de prise en charge multidisciplinaire prenant en compte notamment les déterminants sociaux. Une place essentielle est réservée, pour les sujets entre 40 et 75 ans à l’évaluation du risque à 10 ans avec en corollaire un entretien approfondi avec le patient comme préalable à tout traitement médicamenteux. Pour les sujets plus jeunes, c’est au risque à 30 ans ou sur la durée de vie qu’on fait référence avec une réévaluation tous les 4 à 6 ans. On insiste bien sûr sur le facteur diététique et sur l’activité physique, 150mn par semaine d’activité modérée ou 75 mn d’activité intense.

Chez les diabétiques, si un traitement s’impose on démarre par la metformine après avoir adapté le style de vie. On complète si nécessaire par un inhibiteur de SGLT2 ou un agoniste de GLP1. Bien sûr, le sevrage tabagique constitue une des pierres angulaires. L’aspirine peut être de mise, mais uniquement chez des patients sélectionnés et en prenant en compte le risque hémorragique. En aucun cas cette prescription ne doit être systématique. Les statines ont une place en prévention primaire quand le LDL cholestérol atteint ou dépasse 190 mg/dl. Elles sont de mise chez les diabétiques et chez les patients ayant un niveau de risque élevé.

Enfin, en ce qui concerne l’HTA, on retient comme cible une pression à 130/80 mmHg.

Ces différents points ne constituent pas une surprise, ils sont conformes aux recommandations préalablement publiées concernant notamment la prise en charge de l’HTA et des dyslipidémies, avec les seuils d’intervention et les cibles propres à ces recommandations américaines. On doit, cela étant, constater qu’il y a prévention primaire et prévention primaire.

La prise en charge des patients, au-delà d’un socle commun, sera très largement dépendante du niveau de risque estimé qu’il soit faible, intermédiaire ou élevé. A l’évaluation par le score de risque à 10 ans ou plus, s’ajoutent des critères de sur risque, peuvent également s’ajouter des données d’imagerie en particulier le score calcique. On voit bien que l’adaptation des mesures devra se faire patient par patient, ce n’est pas comme on tend trop souvent à le considérer le concept de « one size fits for all » qui prévaut ici et tant mieux.

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