Chirurgie du rétrécissement aortique : choix du substitut, bioprothèse, prothèse mécanique et intervention de ROSS

Mis à jour le lundi 17 mai 2021
dans
Olivier Busuttil

Auteur :

Dr Olivier Busuttil
Chirurgien cardiaque
CHU de Bordeaux

 

Chez les patients nécessitant un remplacement valvulaire aortique, le choix du substitut est important dans la stratégie, afin d’assurer la meilleure survie globale (incluant les ré-interventions) avec la meilleure qualité de vie.

Cette question du choix du substitut prend tout son sens chez les patients jeunes, de moins de 65 ans, et surtout de moins de 50 ans. En effet, les patients jeunes présentent une détérioration plus rapide des prothèses biologiques et sont aussi plus souvent concernés par des activités à risques (professionnelles ou sportives) pour les traitements anticoagulants obligatoires avec les prothèses mécaniques. Chez ces patients, une discussion éclairée permettra d’effectuer le meilleur choix en fonction du contexte clinique, de l’espérance de vie et surtout de leurs souhaits. L’intervention de ROSS, avec mise en place d’une autogreffe pulmonaire sur la voie aortique (et d’une homogreffe pulmonaire sur la voie pulmonaire) est pour ainsi dire sous-utilisée1,2. Cette technique a montré de très bons résultats chez les patients jeunes et d’âge intermédiaire3. Elle est d’autant plus intéressante chez les patients jeunes qui présentent une contre-indication aux anticoagulants.

Pour les patients de plus de 65 ans, le développement des techniques de TAVI « valve-in-valve » rend encore plus logique / légitime le choix d’une bioprothèse. En effet, cela permet d’éviter une ré-opération à un âge avancé avec un risque plus élevé4. Tout l’intérêt de la première chirurgie sera alors de faire attention / préparer / rendre possible la mise en place d’un TAVI ultérieurement (élargissement de l’anneau et de l’aorte en cas de petite anatomie, prothèses radio-opaques, etc.).

Le choix du substitut va dépendre de plusieurs paramètres mais restera dans tous les cas le CHOIX DU PATIENT :

  • Caractéristiques cliniques :
    • Âge, ou plutôt espérance de vie
    • Contre-indication médicale aux anticoagulants
    • Capacité d’observance   
    • Activité physique à risque pour les anticoagulants
  • Caractéristiques anatomiques :
    • Taille de l’anneau et surface corporelle (risque de mismatch)
  • Expertise du centre : procédure de ROSS

Dans les dernières recommandations américaines, ils précisent que5 :

  • Le choix doit découler d’une discussion centrée sur les souhaits du patient et sur les risques des traitements anticoagulants et des ré-interventions potentielles.
  • Pour les patients de plus de 65 ans, il est raisonnable de choisir une bioprothèse
  • Pour les patients entre 50 et 65 ans, le choix peut être celui d’une bioprothèse ou d’une valve mécanique après discussion éclairée avec le patient
  • Pour les patients de moins de 50 ans, en l’absence de contre-indication aux anticoagulants, il est raisonnable de choisir une prothèse mécanique
  • Pour les patients de moins de 50 ans, dans un centre expert avec une anatomie compatible, on peut proposer une intervention de ROSS

Bibliographie :

  1. Yacoub MH, El-Hamamsy I, Sievers H-H, Carabello BA, Bonow RO, Stelzer P, et al. Under-use of the Ross operation—a lost opportunity. The Lancet. août 2014;384(9943):559‑60.
  2. Pettersson GB, Blackstone EH. Is it Time to Reconsider Use of the Ross Procedure for Adults? J Am Coll Cardiol. mars 2018;71(12):1345‑6.
  3. Mazine A, El-Hamamsy I, Verma S, Peterson MD, Bonow RO, Yacoub MH, et al. Ross Procedure in Adults for Cardiologists and Cardiac Surgeons: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 4 déc 2018;72(22):2761‑77.
  4. Sá MPBO, Van den Eynde J, Simonato M, Cavalcanti LRP, Doulamis IP, Weixler V, et al. Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement Versus Redo Surgical Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. janv 2021;14(2):211‑20.
  5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. févr 2021;77(4):e25‑197.

 

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