Aspects techniques : voies d’abords, nouvelles prothèses et élargissement de l’anneau

Pendant de nombreuses années, la sternotomie complète était le seul moyen d'accéder à la valve aortique. Elle est d’ailleurs toujours considérée comme le gold standard.

Cependant les nouvelles techniques ont pour objectif de réduire l'invasivité du geste, de limiter les complications post-opératoires et la mortalité. Le but ultime étant d'identifier la meilleure stratégie pour obtenir à la fois le meilleur résultat immédiat, la meilleure qualité de vie et la meilleure survie cumulée comprenant les ré-interventions.

Chirurgie mini-invasive de la valve aortique

À la fin des années 90, la chirurgie mini-invasive débutait, avec des résultats encourageants. La mini-sternotomie en « J » et la mini-thoracotomie antérieure droite ont été identifiées comme les deux principales méthodes de replacement de la valve aortique mini-invasive.

La ministernotomie consiste en une incision médiane réduite qui est suivie de l'ouverture de seulement la moitié de l'os sternal. Cette première approche mini-invasive a démontré une réduction de la mortalité, de la morbidité, de la douleur postopératoire et de la transfusion.

L’approche par mini-thoracotomie a ensuite été développée par Glauber à partir de 2005, à la lumière des avancées dans le domaine de la chirurgie de la mini-sternotomie¹. Cette voie d'abord consiste en une petite incision transversale au niveau du deuxième ou troisième espace intercostal droit et une canulation périphérique (fémoro-fémorale) pour la circulation extracorporelle.

Les temps de clampage et de CEC prolongés représentent les inconvénients principaux de cette technique². Cependant, les progrès techniques permettent aujourd’hui de rallonger ces temps sans risque pour le patient.

Ces procédures permettent par contre de diminuer les complications, avec notamment une diminution des infections, des saignements, des transfusions et des troubles du rythme supraventriculaire, et par conséquent une diminution de la durée de séjour de réanimation et d’hospitalisation³. Ces procédures sont particulièrement bénéfiques chez les sujets âgés et obèses.

Malgré ces bénéfices annoncés, une méta-analyse de Pahn a montré des résultats similaires dans le cas de sternotomie, mini-sternotomie et mini-thoracotomie, bien que les temps de clampage soient allongés lors des procédures de mini-thoracotomie⁴.

Peut-être que le remplacement valvulaire aortique totalement endoscopique plus ou moins robot-assisté (mini thoracotomie sans écartement de l’espace intercostal) permettra de mettre en exergue les réels bénéfices de ces stratégies mini-invasives.

Prothèses “Sutureless”

Les innovations les plus récentes en matière de substituts valvulaires biologiques font référence aux prothèses « sans suture » et aux prothèses stentées prévues pour le Valve in Valve.

Les prothèses sutureless ne nécessitent pas de points de fixation à l'anneau aortique. Pour cette raison, elles peuvent être utiles pour la chirurgie mini-invasive, dans laquelle l'exposition de la valve aortique est limitée par le petit accès chirurgical.

Elles représentent également une excellente alternative pour les culots aortiques calcifiés etn dans une moindre mesuren pour les petits anneaux aortiques. 

Les prothèses sutureless actuellement disponibles sont :

Il existe deux types de valves sans sutures : la Perceval (LivaNova, London, United Kingdom) et l’Intuity (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA). À savoir que cette dernière n’est plus disponible en France depuis juin 2020.

Les inconvénients principaux de ces prothèses sont les fuites para-prothétiques plus élevées et le taux de troubles de la conduction, et notamment de pacemaker, plus élevé.

Les avantages sont représentés par la facilité d’utilisation en cas de mauvaise exposition, le temps de clampage légèrement diminué et l’utilisation aisée dans les culots calcifiés.

L’utilisation de ces valves est donc limitée aux situations où il est compliqué d’utiliser une prothèse conventionnelle.

L'étude de Fischlein⁵ a révélé que les valves sans suture n'étaient pas inférieures aux valves avec stent en ce qui concerne les événements indésirables cérébraux et cardiovasculaires majeurs après 1 an chez les patients devant bénéficier d’un remplacement valvulaire aortique (seul ou avec pontage aorto-coronarien).

Une étude randomisée est en cours, PERSIST AVR, afin de comparer ces valves aux valves avec suture. Les premiers résultats sont attendus pour 2023.

Concernant les nouvelles prothèses stentées : la prothèse Edwards INSPIRIS est conçue afin de préparer la ré-intervention percutanée et faciliter l’implantation d’une prothèse TAVI en Valve in Valve. En effet, elle a une armature très radio-opaque, avec une identification de la taille, et elle est conçue avec une zone de fragilité permettant un fracking (fracture de la prothèse) afin d’implanter une prothèse de taille adaptée et d’éviter le mismatch. Par ailleurs, ses feuillets ont un profil bas permettant de limiter les risques d’obstruction coronaire.

L'élargissement de l’anneau aortique

Un autre aspect important de la chirurgie valvulaire aortique aujourd’hui est de préparer la réintervention éventuelle. Le TAVI Valve in Valve permet aujourd’hui d’éviter les réinterventions dans le cas des dégénérescences de bioprothèses.

Cependant, il faut penser à prévoir cette procédure. L'implantation d'une prothèse de taille suffisante pour éviter un mismatch et pour permettre l’implantation d’une prothèse percutanée ultérieure joue un rôle crucial. Lorsque cela n'est pas possible, il est alors recommandé de réaliser un élargissement de l'anneau aortique.

Ces interventions augmentent peu la morbi-mortalité dans des centres expérimentés et permet par contre de diminuer la mortalité cumulée des différentes procédures. Ces stratégies permettent également de choisir raisonnablement un substitut biologique améliorant la qualité de vie chez des patients plus jeunes.

Références

1. Glauber M, Gilmanov D, Farneti PA, Kallushi E, Miceli A, Chiaramonti F, et al. Right anterior minithoracotomy for aortic valve replacement: 10- year experience of a single center. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;150:548-556.e2. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.06.045.
2. Pisano C, Totaro P, Triolo OF, Argano V. Advantages of Minimal Access Versus Conventional Aortic Valve Replacement in Elderly or Severely Obese Patients. Innov Phila 2017;Mar/Apr;12(2):102-108. https://doi.org/10.1097/IMI.0000000000000354.
3. Stoliński J, Plicner D, Grudzień G, Wąsowicz M, Musiał R, Andres J, et al. A comparison of minimally invasive and standard aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2016;152:1030–9. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.06.012.
4. Phan K, Xie A, Tsai Y-C, Black D, Di Eusanio M, Yan TD. Ministernotomy or minithoracotomy for minimally invasive aortic valve replacement: a Bayesian network meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg 2015;4:3–14. https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2014.08.01.
5. Fischlein T, Folliguet T, Meuris B, Shrestha ML, Roselli EE, McGlothlin A, et al. Perceval Sutureless Implant Versus Standard-Aortic Valve Replacement Investigators. Sutureless versus conventional bioprostheses for aortic valve replacement in severe symptomatic aortic valve stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2021;Mar;161(3):920-932. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2020.11.162.

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