En cas de FA, la fermeture percutanée de l’auricule gauche diminue spectaculairement le taux d’AVC sans compromis sur la sécurité même chez les patients âgés à haut risque

Mis à jour le jeudi 20 mai 2021
dans
Orianne Weizman

Auteur :
Orianne Weizman
Nancy

A.A. Hagège

Relecture :
Pr Albert Hagège
Paris

ACC21 sur Cardio-online
En direct du congrès de l'ACC 2021

D'après la présentation de Matthew J. Price (La Jolla, États-Unis) : "One-year clinical outcomes following watchman transcatheter left atrial appendage occlusion for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: a report from the NCDR LAAO registry".

Contexte

Le dispositif WATCHMAN, qui permet une fermeture percutanée de l’auricule gauche chez les patients en fibrillation atriale non valvulaire est utilisé pour réduire le risque de thrombus et d’embolie cérébrale chez les patients à haut risque d’AVC avec contre-indication au traitement anticoagulant curatif au long cours. C’est cette population qui est ciblée par les critères de remboursement par la Sécurité Sociale (France et États-Unis) mais elle diffère de celle des études pivots. Ces dernières (PROTECT AF[1], PREVAIL[2]) avaient en effet inclus des patients avec un score CHADS ≥1 ou 2 et dont le risque hémorragique était modéré (patients restants éligibles à un traitement au long cours par AVK).

Méthodes

Cette analyse du registre prospectif incluant tous les patients ayant bénéficié d’une fermeture percutanée de l’auricule gauche via le dispositif WATCHMAN entre Janvier 2016 et décembre 2018 aux États-Unis a porté sur un critère de jugement principal limité aux AVC ischémiques à 1 an après procédure. Les critères secondaires incluaient décès, embolies systémiques ou hémorragies graves. Les patients étaient suivis à 45 jours, 6 mois et 1 an post-procédure (90% de patients suivis à 45 jours, 71% à un an).

Résultats

Le registre a inclus 36 681 patients (âge moyen 76.0±8.1 ans, CHADS-VASC 4.8±1.5, HAS BLED 3.0±1.1), avec un suivi moyen de plus d’un an (31 373 personnes-années, sans différence entre les profils des patients suivis et perdus de vue). Un quart des patients avaient un antécédent AVC et 70% de saignement majeur (12% de saignements intracrâniens). Ces patients étaient significativement plus âgés et à plus haut risque que ceux des essais cliniques pivots du dispositif (PROTECT AF[1], PREVAIL[2]). Le risque d’AVC ischémique à 1 an était de 1.53% [95% CI 1.40-1.66%], une réduction de 77% par rapport au taux prédit par le score CHADS VASC (6.6%, Figure 1). À 1 an, le taux de décès était de 8.3%, d’embolies systémiques de 0.7% et de saignement majeur 6.2% (la majorité survenant dans les 45 premiers jours post-procédure, Figure 2).

 

Figure 1 : taux d’AVC ischémique à 1 an dans le groupe fermeture de l’auricule gauche comparé au taux attendu selon le CHADS-VASC

 

Figure 2 : courbe de Kaplan Meier montrant le taux de saignement majeur à 1 an

 

 

Conclusions

Ces données soulignent l’intérêt de la fermeture percutanée de l’auricule gauche chez les patients à haut risque embolique et hémorragique avec une réduction du risque ischémique à court et moyen terme. Ces résultats sont confirmés également chez les patients les plus âgés à très haut risque de saignement.

Bibliographie

  1. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation 2013;127:720–9. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.114389.
  2. Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1–12. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.029.

 

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