Amélioration du lien ville-hôpital au service de l’IC : retour d'expérience à Toulouse

Publié le mardi 15 avril 2025

Toulouse

À Toulouse, comment le renforcement du lien ville-hôpital permet d’améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ?

L’insuffisance cardiaque est à la fois une pathologie fréquente et complexe, imposant une collaboration étroite entre les acteurs du premier recours et les cardiologues. Les organisations actuelles des soins et les nouveaux outils de diagnostic et de surveillance permettent une amélioration du parcours de soins et un renforcement du lien ville-hôpital que nous avons mis en place dans la région toulousaine avec 4 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Le regroupement des professionnels de santé en CPTS, dont l’insuffisance cardiaque est un thème de travail privilégié, favorise le partage des connaissances entre les acteurs de terrain, infirmiers, IPA, médecins généralistes, pharmaciens et l’équipe pluriprofessionnelle de Cardiologie spécialisée en insuffisance cardiaque du CHU. Notre équipe, comportant cardiologues et infirmières spécialisées en insuffisance cardiaque (ISPIC) est ainsi intervenu au sein de 4 CPTS pour assurer la formation des professionnels.

Une sensibilisation au dépistage de l’insuffisance cardiaque basée sur l’acronyme EPOF auprès des différents acteurs du premier recours et la mesure des taux plasmatiques des peptides natriurétiques constituent la première étape. Les patients symptomatiques dont les taux de peptides natriurétiques sont élevés sont alors référés par le médecin généraliste au cardiologue de proximité impliqué dès le départ dans cette chaîne diagnostique, ayant organisé une filière spécifique de rendez-vous.

C’est ainsi que, à chaque CPTS, est rattaché un ou plusieurs cardiologues de proximité volontaires pour recevoir ces patients avec un accès facilité. Ces derniers, après la réalisation d’une échocardiographie, proposent un traitement en fonction des caractéristiques de l’insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ou préservée et programment la titration des traitements, soit par eux-mêmes, soit par les médecins généralistes, la surveillance étant assurée par les infirmiers du patient.

La multiplication des IPA spécialisés en pathologie chronique, qui peuvent être localisées au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et collaborer ainsi avec plusieurs médecins, favorisera dans l’avenir cette titration. L’ensemble de ces acteurs, infirmiers, médecins généralistes, pharmaciens, participeront à l’accompagnement thérapeutique des patients, indispensable pour les autonomiser, qui, s’ils sont volontaires, pourront participer à des séances d’éducation thérapeutique plus poussées que peuvent offrir leurs cardiologues de proximité ou les équipes pluriprofessionnelles du CHU.

En cas de décompensation, la filière mise en place entre médecin généraliste et cardiologue de proximité permettra un accès rapide à une hospitalisation en Cardiologie, évitant le passage aux urgences, désengorgeant ainsi les services de porte. En cas d’absence du cardiologue de proximité ou si ce dernier n’est pas accessible transitoirement, le troisième recours pourra être sollicité grâce aux progrès de la télémédecine. La télé-expertise, utilisant des platesformes dédiées sécurisées, facilitera alors le diagnostic, la télé-titration des médicaments et la télésurveillance comme le propose notre équipe pluriprofessionnelle d’insuffisances aux CPTS qui en font la demande.

Avec l’aide de l’assurance maladie et de l’ARS, des opérations de dépistage peuvent être organisées avec l’ensemble ou une partie des acteurs du premier recours comme les pharmaciens, qui peuvent repérer les patients à risque en fonction de leur traitement, rechercher les symptômes résumés par l’acronyme EPOF, et adresser les patients symptomatiques à leur médecin généraliste pour contrôle des peptides natriurétiques.

Ce renforcement des liens ville-hôpital a ainsi permis une mobilisation des différents acteurs impliqués, plus prompts au diagnostic et à l’optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque, améliorant la prise en charge des patients.

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