Prise en charge des incidentalomes surrénaliens - ESH 2024

2023 European Society of Endocrinology clinical practice guideline

D’après une communication du Pr, Di Dalmazi, Guido, Bologna, Italy.
Endocrinology Unit, Department of Medical and Surgical Sciences, University Alma Mater Studiorum of Bologna, S Orsola-Malpighi Hospital, Bologna, Italy.

Messages clés

Les recommandations de 2023 mettent l'accent sur une gestion multidisciplinaire des incidentalomes surrénaliens, en tenant compte des avancées récentes en imagerie et en évaluation hormonale. La chirurgie est réservée aux cas présentant un risque élevé de malignité ou des comorbidités significatives liées à l'excès hormonal. Un suivi rigoureux est crucial pour les patients ne subissant pas de chirurgie initialement.

Ces directives offrent une approche systématique et individualisée, en visant à optimiser les résultats cliniques tout en minimisant les interventions inutiles.

Introduction

Les incidentalomes surrénaliens sont des masses surrénaliennes découvertes fortuitement. La plupart de ces masses sont des adénomes corticaux non fonctionnels, mais certaines peuvent nécessiter une intervention thérapeutique, notamment en cas de carcinome corticosurrénalien, de phéochromocytome, d'adénome producteur d'hormones ou de métastases.

La Société Européenne d'Endocrinologie (ESE) et le Réseau Européen pour l'Étude des Tumeurs Surrénaliennes (ENSAT) révisent ensemble les recommandations précédentes de 2016.

Méthodologie et résultats

Évaluation du risque de malignité
Toute masse surrénalienne nécessite une imagerie dédiée. Les avancées récentes permettent de déterminer différentes catégories de risque : les lésions homogènes de densité spontanée (DS) ≤ 10 unités de Hounsfield (HU) au TDM non injecté sont bénignes et ne nécessitent pas d'imagerie supplémentaire, indépendamment de leur taille. Pour les autres patients, une discussion dans une réunion d'experts multidisciplinaires est recommandée, seules les lésions > 4 cm, hétérogènes ou avec une DS > 20 présentent un risque de malignité significatif nécessitant un avis chirurgical.

Évaluation de l'excès hormonal
Un examen clinique complet ainsi qu’un bilan en endocrinologique de base doit être réalisé chez tout patient à la recherche d’une hypersécrétion hormonale. Le bilan comprend la mesure des métanéphrines plasmatiques ou urinaires, un test de suppression de la dexaméthasone de 1 mg (avec un seuil de cortisol sérique ≤ 50 nmol/L [≤ 1.8 µg/dL]) ainsi que la mesure du rapport aldostérone/ rénine en cas d’hypertension et/ou hypokaliémie. Les études récentes montrent que la plupart des patients avec des niveaux de cortisol post-dexaméthasone > 50 nmol/L (> 1.8 µg/dL), présentent un risque accru de morbi-mortalité et correspondent aux « Mild Autonomous Cortisol Secretion (MACS) » ou sécrétion autonome de cortisol.

Traitement chirurgical
La prise en charge chirurgicale est guidée par la probabilité de malignité, la présence et le degré d'excès hormonal, l'âge, l'état général et les préférences du patient. Un traitement chirurgical doit être envisagé de manière individualisée chez les patients avec MACS présentant des comorbidités liées à l'excès de cortisol (comme une HTA, un diabète de type 2 ou une ostéoporose). La chirurgie n'est généralement pas indiquée pour les patients avec une masse surrénalienne unilatérale asymptomatique et non fonctionnelle avec des caractéristiques bénignes évidentes à l'imagerie.

Suivi des patients non opérés
Les patients ne subissant pas de chirurgie doivent être suivis annuellement pour réévaluer les comorbidités potentiellement attribuables au cortisol. Si ces comorbidités se développent ou s'aggravent, une prise en charge endocrinologique est suggérée pour réévaluer le statut endocrinien et reconsidérer les avantages potentiels d'une prise en charge spécialisée.

Conclusion

Les recommandations de 2023 mettent l'accent sur une gestion multidisciplinaire des incidentalomes surrénaliens, en tenant compte des avancées récentes en imagerie et en évaluation hormonale.

La chirurgie est réservée aux cas présentant un risque élevé de malignité ou des comorbidités significatives liées à l'excès hormonal.

Un suivi rigoureux est crucial pour les patients ne subissant pas de chirurgie initialement.

Références

^{Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, Tabarin A, Sahdev A, Newell-Price J, Pelsma I, Marina L, Lorenz K, Bancos I, Arlt W, Dekkers OM. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023 Jul 20;189(1):G1-G42. doi: 10.1093/ejendo/lvad066. PMID: 37318239.}

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