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Coronaropathies

ISCHEMIA-CKD EXTEND : absence d’impact sur la survie d’une stratégie invasive chez les patients insuffisants rénaux chroniques

Publié le dimanche 28 août 2022

Yoann Primet

Auteur :
Yoann Primet
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Erfurt (Allemagne)

Théo Pezel

Relecteur :
Théo Pezel
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Paris

Albert Hagège

Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online,
Paris

En direct de l'ESC Congress 2022

D'après la présentation de Sripal Bangalore (New York, United States of America) : "ISCHEMIA-CKD EXTEND - Clinical Outcomes at 5 years of Follow-up"

Message clé

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique avancée et d’une maladie coronaire chronique, une stratégie invasive avec revascularisation coronaire ne réduit pas le risque de décès à cinq ans par rapport à une stratégie conservatrice par traitement médical optimal seul.

Introduction

Les essais antérieurs comparant une stratégie invasive par revascularisation coronaire à une stratégie conservatrice avec traitement médical optimal seul pour la prise en charge des maladies coronaires chroniques ont exclu les patients atteints d'insuffisance rénale chronique avancée ou n'ont inclus qu'une petite proportion de ces patients. Par conséquent, la prise en charge optimale de ce groupe de patients à haut risque était jusqu’à ce jour non établie.

Méthodologie et résultats

Les principaux résultats de l'essai ISCHEMIA-CKD ont déjà été publiés. Cet essai a recruté 777 patients atteints d'insuffisance rénale chronique avancée (définie comme un taux de filtration glomérulaire estimé < 30 ml/min/1,73m2 ou sous dialyse) et une ischémie modérée ou sévère à l'épreuve d'effort. L'âge médian des participants était de 63 ans et 31% étaient des femmes. Au sein de la population incluse, il y avait 57% de diabétiques, 53% de patients dialysés, 51% avec une athérosclérose de plusieurs vaisseaux, et 57% avaient une atteinte de l’IVA. Les patients exclus de l’étude ont été les patients ayant eu un infarctus récent, les patients hautement symptomatiques et les patients ayant une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieur à 35%.

Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes:

  1. Une première stratégie invasive, qui consistait en une coronarographie avec une revascularisation optimale par intervention coronaire percutanée (PCI) ou chirurgie de pontage aorto-coronaire (CABG) ; plus un traitement médical suivant les recommandations actuelles en vigueurs.
  2. Une stratégie initiale purement médicamenteuse, suivant strictement les recommandations actuelles en vigueurs, avec coronarographie et revascularisation par PCI ou CABG, le cas échéant, réservé uniquement aux cas avec échec du traitement médical seul.

Après un suivi médian de 2,2 ans, la stratégie invasive n'a pas permis une réduction statistiquement significative du nombre de décès ou d'infarctus du myocarde non mortel.

Il y a eu un total de 305 décès (113 depuis la publication des premiers résultats), dont 158 ​​dans le groupe invasif et 147 dans le groupe conservateur. Il n'y avait pas de différence significative concernant la mortalité entre les groupes (risque relatif ajusté 1,12 ; intervalle de confiance à 95 % : (0,89–1,41) ; p=0,322). Concernant la coronarographie et la revascularisation, dans la stratégie invasive,  50% des patients ayant eu une coronarographie ont également subit une intervention (PCI dans 85% des cas et CABG dans 15% des cas). Dans le bras conservateur, 32% ont eu droit à une coronarographie tout de même et parmi ceux ci 20% ont eu une PCI dans les 3 ans.

Courbe de survie à 5 ans

Source: présentation de Sripal Bangalore (New York, United States of America), ESC 2022

L’investigateur principal Professeur Sripal Bangalore de la New York University School of Medicine, États-Unis a déclaré:

Au cours de ce suivi de cinq ans des patients de l'essai ISCHEMIA-CKD, une stratégie initiale invasive de prise en charge n'a pas amélioré la survie lorsqu'elle a été ajoutée au traitement médical en suivant les recommandations de bonnes pratiques internationales en vigueur chez les patients atteints de maladie rénale chronique avancée.

De même, il n’y avait pas de différence significative dans les décès cardiovasculaires ou non cardiovasculaires avec une stratégie invasive versus une stratégie conservatrice.

Conclusion

Étude intéressante qui se concentre sur un groupe de patient bien précis, c’est à dire les patients avec une insuffisance rénale chronique avancée et une ischémie d’effort. Après un suivi médian de 2,2 ans, la stratégie invasive n'a pas permis une réduction statistiquement significative du nombre de décès ou d'infarctus du myocarde non mortel. Alors que la population de l’étude concerne les patients avec des lésions chroniques, il n’a pas été question dans cette étude de discuter des symptômes et de la qualité de vie des patients.

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Pour en savoir plus, consultez les hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2022 :

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