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Cardiologie interventionnelle Coronaropathies

MASTER-DAPT : les résultats à 15 mois

Publié le mardi 30 août 2022

Clément Nguyen

Auteur :
Clément Nguyen 
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Bordeaux

Théo Pezel

Relecteur :
Théo Pezel
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Paris

Albert Hagège

Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online,
Paris

En direct de l'ESC Congress 2022

D’après la présentation de Marco Valgimigli (Lugano, Suisse) : "MASTER DAPT: dual antiplatelet therapy after coronary stenting in high bleeding risk patients"

Messages clés

  • Après stent, les experts recommandent une double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) chez les patients à haut risque hémorragique allant de 1 à 6 mois (patient sans anticoagulant), et de 1 semaine à 1 mois (patient avec anticoagulant)1
  • MASTER-DAPT, publiée fin 2021, a prouvé la non-infériorité d’un schéma raccourci (1 mois de DAPT), sur la survenue d’évènement cardiaque et neurologique majeur (MACCE) et la supériorité sur la survenue d’évènement hémorragique. Ces résultats sont similaires à 15 mois.
  • Mais il faut noter que beaucoup de patients après être sortis d’étude, avaient encore à 15 mois une DAPT ou une triple thérapie !

Introduction

Après l’apparition des stents nus, la communauté cardiologique redoutait le risque thrombotique. Celui-ci a nettement diminué avec les stents actifs et l’amélioration des techniques d’angioplastie.

Parallèlement, le risque hémorragique sous double anti-agrégation plaquettaire (et a fortiori sous anticoagulant) est important, avec le risque d’un arrêt temporaire des anti-agrégants et le surrisque thrombotique.

La durée idéale de double anti-agrégation plaquettaire chez un patient à haut risque hémorragique est issue d’un consensus d’expert (grade C), du fait de l’absence d’essai contrôlé randomisé à large échelle comparant des durées de traitement. C’est dans ce contexte là que s’inscrit l’étude MASTER DAPT, dont les résultats à 12 mois ont été publié fin 2021.2

Les résultats après un suivi de 15 mois ont été présentés lors de l’ESC 2022.  

Méthodologie

MASTER-DAPT est une étude contrôlée, randomisée en 1:1, ouverte avec des évènements adjudiqués en aveugle. Les patients, à haut risque hémorragique, étaient randomisés dans le bras schéma raccourci (arrêt DAPT à 1 mois) ou schéma standard après l’implantation d’un stent Ultimaster. 4579 patients à haut risque hémorragique implantés d’un stent Ultimaster ont été inclus, 48 % en post SCA et 36 % des patients étaient déjà sous anticoagulant ; 4389 (soit 99,9 %) des patients ont complété le suivi à 15 mois.

Figure 1 : schéma de traitement anti-plaquettaire dans les 2 groupes

Figure 1. Schéma de traitement anti-plaquettaire dans les 2 groupes

Source: présentation de Marco Valgimigli (Lugano, Suisse), ESC 2022

  • Les résultats à 12 mois concluaient à la non-infériorité du régime court sur la survenue des évènements cardiovasculaires majeurs, et sa supériorité en termes d’évènements hémorragiques chez des patients à haut risque hémorragique. À la fin des 12 mois, la stratégie antithrombotique était laissée à la discrétion des cardiologues traitants.
  • Les critères de jugement repris à 15 mois sont les mêmes : NACE (mortalité toute cause, AVC, IDM, et tous les hémorragies majeures), MACCE (mortalité toute cause, AVC, IDM), et les évènements hémorragiques (majeurs ou non).

Résultats

Les résultats à 15 mois sont les suivants :

  • Non-infériorité sur les NACE à 15 mois : HR 0,92 (95 % CI 0,76-1,12) P=0,4 (9,7 % vs 8,5 %)
  • Non-infériorité sur les MACCE 15 mois : HR 0,94 (95 % CI 0,76-1,17) P=0,58 (7,4 % vs. 6,9%)
  • Supériorité sur les hémorragies (majeures ou non) à 15 mois : HR 0,68 (95 % CI 0,56-0,86) P=0,0001. Différence significative (10,7 % vs. 7,4 %)
  • Pas de différence sur critères secondaires (décès CV, infarctus, AVC) sauf la mortalité toutes causes plus basse dans le traitement réduit

Figure 2 : résultats du MACCE à 15 mois (mortalité, AVC, IDM)

 Figure 2. Résultats du MACCE à 15 mois (mortalité, AVC, IDM)

Source: présentation de Marco Valgimigli (Lugano, Suisse), ESC 2022

Figure 3 : résultats des effets indésirables hémorragiques à 15 mois

Figure 3. Résultats des effets indésirables hémorragiques à 15 mois

Source: présentation de Marco Valgimigli (Lugano, Suisse), ESC 2022

À 15 mois (3 mois après sortie d’étude), le constat frappant que beaucoup de patients sont encore sous DAPT : 16,2 % sous DAPT à 15 mois sans anticoagulation (3 fois plus que dans le groupe avec schéma raccourci) et 4,2 % sous triple thérapie à 15 mois (3 fois plus que dans le groupe avec schéma raccourci) et enfin 26,9 % sous anticoagulant + 1 antiagrégant

Les auteurs ont aussi étudié les facteurs de prise en compte de durée de stratégie d’antiagrégation après la fin de l’étude (entre 12 et 15 mois) par la communauté cardiologique. Cette analyse montre qu’il y avait une différence dans les antécédents d’évènements ischémiques, et aucune différence dans les antécédents hémorragiques. Ainsi, cela suggère que la communauté cardiologique évalue le risque ischémique mais oublie le risque hémorragique.

Un des facteurs majeurs « d’oubli » d’arrêt de la DAPT est le fait d’avoir été dans le groupe standard. C’est ce que les auteurs nomment le « carry-over reflex » où un traitement est amené à être continué même si cela va à l’encontre des recommandations.

Conclusion

  • MASTER-DAPT montre des résultats consistants à 15 mois : non infériorité sur les évènements cardiovasculaires, et supériorité sur les évènements hémorragiques d’un schéma de double antiagrégation plaquettaire raccourci à 1 mois après implantation d’un stent Ultimaster par rapport au schéma classique, chez des patients à haut risque hémorragique.
  • Elle met également en évidence une tendance à la sous-évaluation du risque hémorragique dans la réflexion des praticiens.

Références

  1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 7 janv 2018;39(2):119‑77
  2. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, et al. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 28 oct 2021;385(18):1643‑55. 

Pour en savoir plus, consultez les hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2022 :

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