Télésurveillance du patient insuffisant cardiaque dans les nouvelles recommandations de l’ESC 2021

Mis à jour le lundi 18 octobre 2021
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Emmanuelle Bichara

Auteur :
Dr Emmanuelle Bichara

Marie-Cécile Bories

Auteur :
Dr Marie-Cécile Bories
Innovations thérapeutiques en Hémostase INSERM
Paris

Télésurveillance du patient insuffisant cardiaque dans les nouvelles recommandations de l’ESC 2021

D’après les recommandations ESC 2021, la télésurveillance du patient insuffisant cardiaque permettrait de réduire les hospitalisations pour décompensation cardiaque ou événement cardiovasculaire, et, avec un moindre niveau de preuve, de potentiellement réduire la mortalité (grade IIb, B)[1]. Outre ces premiers objectifs, elle permettrait un lien privilégié avec le praticien libéral ou avec l’équipe médicale d’insuffisance cardiaque hospitalière, et par exemple d’avoir des rappels d’éducation thérapeutique via les outils connectés. Les données telles que les symptômes, le poids, la fréquence cardiaque (FC), le pouls, la pression artérielle, sont collectés sur une plateforme sécurisée médicale, et utilisées pour guider le patient directement et/ou via le professionnel de santé[2]. La télémédecine pourrait ainsi améliorer les symptômes du patient, sa qualité de vie, la facilité d’accès aux soins de santé, et potentiellement réduire les hospitalisations pour décompensation cardiaque (coûteuses). La pandémie liée au Covid-19, favorisant les téléconsultations, a permis de mettre en lumière la place de la télésurveillance dans la prise en charge du patient atteint d’insuffisance cardiaque[3], et notamment des patients ayant une cardiopathie amyloïde[4]. Les études affluent depuis une dizaine d’années, mais sont difficiles à interpréter : peu sont randomisées les effectifs sont variables, et les systèmes existants de télésurveillance sont divers (non invasifs, invasifs, rythmologiques, mono/multiparamétriques). Certains systèmes permettant la poursuite de la titration thérapeutique à distance auprès du patient avec des rappels d’éducation thérapeutique, apparaitraient plus efficaces que les systèmes d’anticipation et de gestion des épisodes congestifs seuls[5].  La télésurveillance serait une méthode efficace en termes d’éducation thérapeutique et de réduction d’hospitalisations, mais uniquement si le personnel médical et/ou paramédical est suffisamment organisé pour pouvoir répondre aux alertes des patients[6].

Revue de la littérature

Une méta analyse (Cochrane) a été conduite en 2017 identifiant 39 essais concernant la télésurveillance, montrant que la télésurveillance était associée à une réduction de mortalité toute cause de 20% et de réduction des hospitalisations de 37%[7]. Depuis lors, les études ont été majoritairement neutres notamment pour prouver cette réduction de mortalité[8-12]. En 2020, l’étude française OSICAT menée par le Professeur Galinier[13], randomisée, multicentrique, comparant télésurveillance versus suivi habituel, ne retrouvait pas de différence significative sur le critère composite primaire : réduction des décès toute cause et hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 18 mois, même si l’on retrouvait un critère secondaire en faveur d’une réduction de 21% du nombre d’hospitalisations non planifiées pour décompensation cardiaque dans le groupe télésurveillance.

La télésurveillance des matériels implantables en rythmologie (Pacemakers, défibrillateurs, enregistreurs ECG sous-cutanés), permet une détection précoce et en temps réel des dysfonctions de sonde, des arythmies supra-ventriculaires ou ventriculaires soutenues, troubles conductifs, et des données d’impédancemétrie pour la détection de congestion pulmonaire (ces dernières étant d’une efficacité incertaine[14-17]), le tout à distance via un boitier connecté présent au domicile des patients. Elle serait particulièrement intéressante pour les patients porteurs d’une cardiopathie amyloïde, étant donné l’incidence thérapeutique qu’elle peut potentiellement engendrer (anticoagulation d’une FA par exemple)[14].

Enfin, il existe un système de télémonitoring invasif sur le marché, un dispositif implantable sans fil qui se place dans l’artère pulmonaire distale par cathétérisme fémoral, disponible en France depuis 2018 mais non remboursé, qui a démontré une réduction des hospitalisations de 30% après 15 mois dans l’étude CHAMPION[18], chez des patients insuffisants cardiaques symptomatiques, hospitalisés dans l’année précédente. Une étude de plus grande ampleur (GUIDE-HF, n=1000[19]), randomisée en deux groupes, n’a pas permis de réduire significativement le critère primaire composite, nombre d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de mortalité toute cause, mais dans un contexte de pandémie liée à la Covid-19, les résultats préspécifiés avant Covid 19 étant en faveur du dispositif essentiellement du fait de la réduction d’hospitalisations d’après les conclusions de l’étude. Il a sa place dans les nouvelles recommandations européennes chez les patients demeurant symptomatiques sous traitement, ayant récemment décompensé (classe IIb, B des recommandations ESC 2021)[1], mais reste d’accès plus restreint de par son caractère invasif.

 

Mise en place en France : modalités pratiques.

Actuellement, il existe plus de 20 solutions techniques différentes de télésurveillance de l’insuffisance cardiaque. Les industriels agréés sont répertoriés sur le site du ministère de la santé. Le principe est de recueillir des données sur une tablette fournie ou sur une application (poids par une balance connectée, symptômes d’insuffisance cardiaque, FC, parfois pression artérielle, plus rarement la détection du syndrome d’apnée du sommeil, les biomarqueurs sanguins…) à une fréquence déterminée par le prescripteur (une fois par jour à une fois par semaine), et de traduire une donnée anormale en une alerte.

La télésurveillance peut être réalisée :

  • par le cardiologue de ville
  • par le cardiologue hospitalier, accompagné ou non d’une infirmière spécialisée d’éducation thérapeutique
  • par l’équipe hospitalière dans le cadre d’un protocole de coopération insuffisance cardiaque (PCIC) du projet national ETAPES (Expérimentations de Télémédecine pour l’Amélioration du Parcours En Santé). Certain(e)s infirmièr(e)s, dans le cadre du PCIC, et après une formation de pratiques avancées (IPA) pourront prescrire la biologie, modifier ou adapter le traitement médical selon un protocole bien défini et en lien avec leur médecin délégant.

 Pour être éligible à un programme de télésurveillance, le nouvel arrêté du 23 Mars 2020 stipule que le patient doit avoir une insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA II à IV) avec un taux de BNP > 100 pg/ml ou de NT-proBNP > 1000 pg/mL, qu’il ait été ou non récemment hospitalisé.

Il existe parfois selon les prestataires privés, une plateforme de gestion des alertes par un(e) ou des infirmièr(e)s de l’entreprise, qui appellent en première ligne le patient et permettent d’effectuer un tri des alertes en éliminant d’éventuels faux positifs. En cas d’alerte avérée (classée selon son niveau d’urgence), une transmission est effectuée au cardiologue prescripteur (de ville ou hospitalier) ou à l’infirmièr(e) d’éducation thérapeutique.

La télésurveillance est prise en charge intégralement par l’assurance maladie, avec pour forfait rémunérateur 110 euros par semestre pour le médecin prescripteur, 90 euros par semestre pour l’infirmièr(e) et 300 euros/semestre pour le prestataire. 

Il existe par ailleurs des solutions sur des applications sur smartphone de recueil du poids, de la FC, et même de l’ECG recueilli sur smartphone qui permettraient de détecter les patients présentant des signes prédictifs de décompensation cardiaque[20], ou encore des semelles ou T-shirts connectés.

La médecine de demain apparaît donc résolument connectée et personnalisée, avec des aides au diagnostic et au suivi de pathologies chroniques sévères telles que l’amylose cardiaque, mais elle doit encore être étudiée dans les années à venir (notamment spécifiquement pour l’amylose), avec un cadre bien défini pour le médecin prescripteur ou l’infirmièr(e) pour demeurer efficient en termes de rapport temps/bénéfice/coût.

 

Bibliographie.

  1. McDonagh, T.A., et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021. 42(36): p. 3599-3726.
  2. Brahmbhatt, D.H. and M.R. Cowie, Remote Management of Heart Failure: An Overview of Telemonitoring Technologies. Card Fail Rev, 2019. 5(2): p. 86-92.
  3. Cleland, J.G.F., et al., Caring for people with heart failure and many other medical problems through and beyond the COVID-19 pandemic: the advantages of universal access to home telemonitoring. Eur J Heart Fail, 2020. 22(6): p. 995-998.
  4. Tini, G., et al., Telehealth monitoring for hypertrophic cardiomyopathy and amyloid cardiomyopathy patients: lessons from the coronavirus disease 2019 lockdown in Italy. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2020. 21(8): p. 622-623.
  5. Inglis, S.C., et al., Structured telephone support or non-invasive telemonitoring for patients with heart failure. Heart, 2017. 103(4): p. 255-257.
  6. Frederix, I., et al., ESC e-Cardiology Working Group Position Paper: Overcoming challenges in digital health implementation in cardiovascular medicine. Eur J Prev Cardiol, 2019. 26(11): p. 1166-1177.
  7. Lin, M.H., et al., Clinical effectiveness of telemedicine for chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Investig Med, 2017. 65(5): p. 899-911.
  8. Adamson, P.B., et al., Remote haemodynamic-guided care for patients with chronic heart failure: a meta-analysis of completed trials. Eur J Heart Fail, 2017. 19(3): p. 426-433.
  9. Chaudhry, S.I., et al., Telemonitoring in patients with heart failure. N Engl J Med, 2010. 363(24): p. 2301-9.
  10. Koehler, F., et al., Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure: the telemedical interventional monitoring in heart failure study. Circulation, 2011. 123(17): p. 1873-80.
  11. Koehler, F., et al., Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF2), a randomised, controlled trial investigating the impact of telemedicine on unplanned cardiovascular hospitalisations and mortality in heart failure patients: study design and description of the intervention. Eur J Heart Fail, 2018. 20(10): p. 1485-1493.
  12. Koehler, F., et al., Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet, 2018. 392(10152): p. 1047-1057.
  13. Galinier, M., et al., Telemonitoring versus standard care in heart failure: a randomised multicentre trial. Eur J Heart Fail, 2020. 22(6): p. 985-994.
  14. van Veldhuisen, D.J., et al., Intrathoracic impedance monitoring, audible patient alerts, and outcome in patients with heart failure. Circulation, 2011. 124(16): p. 1719-26.
  15. Hindricks, G., et al., Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet, 2014. 384(9943): p. 583-590.
  16. Morgan, J.M., et al., Remote management of heart failure using implantable electronic devices. Eur Heart J, 2017. 38(30): p. 2352-2360.
  17. Bohm, M., et al., Fluid status telemedicine alerts for heart failure: a randomized controlled trial. Eur Heart J, 2016. 37(41): p. 3154-3163.
  18. Abraham, W.T., et al., Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet, 2016. 387(10017): p. 453-61.
  19. Lindenfeld, J., et al., Hemodynamic-GUIDEd management of Heart Failure (GUIDE-HF). Am Heart J, 2019. 214: p. 18-27.
  20. Wang, L. and X. Zhou, Detection of Congestive Heart Failure Based on LSTM-Based Deep Network via Short-Term RR Intervals. Sensors (Basel), 2019. 19(7).

 

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