Recommandations ESC 2020 sur le diagnostic et la prise en charge de la fibrillation atriale

Auteur :

Christophe Leclercq
Service de Cardiologie et Maladies Vasculaires, CHU Pontchaillou, Rennes

Les recommandations européennes sur le diagnostic et la prise en charge de la fibrillation atriale ont été présentées et publiées lors du congrès de la Société Européenne de Cardiologie en août 2020. Quatre ans après la publication des dernières recommandations, quels sont les faits marquants de cette nouvelle publication sur le diagnostic et la prise en charge de la FA ?

Diagnostic

En ce qui concerne le diagnostic de FA, celui-ci repose toujours sur un rythme cardiaque irrégulier sans sonde P visible, soit sur un tracé 12 dérivations, soit sur un tracé une dérivation de plus de 30 secondes.

Classification

En ce qui concerne la classification des FA, les définitions de FA paroxystique, persistante, persistante de longue durée, ou permanente restent identiques. Par contre, il est recommandé de ne plus utiliser les terminologies "FA isolée", "FA valvulaire" ou "FA non valvulaire", ou encore "FA chronique".

Algorithme 4S

Pour caractériser la FA, il est recommandé d'utiliser l'algorithme 4S :  

• Le premier S correspond au risque de survenue d'AVC (score de CHA2DS2-VASc) ;
• Le second S correspond à la sévérité des symptômes (score d’EHRA) ;
• Le 3éme S correspond à la sévérité de la charge en FA (paroxystique, persistante, permanente, nombre d’épisodes et leur durée) ;
• Et enfin le 4éme S correspond à la sévérité du substrat : comorbidités, facteurs de risque cardiovasculaires, cardiomyopathie atriale évaluée par imagerie.

Tableau 1 : le Score 4S

Dépistage de la FA

Les nouvelles recommandations ont largement insisté sur l'importance du dépistage car la FA méconnue - et a fortiori asymptomatique - est à risque de complications thromboemboliques et de mortalité beaucoup plus élevé. Il est donc recommandé :

• Un dépistage opportuniste chez les patients de plus de 65 ans par la prise du pouls ou la réalisation d'un l'ECG une piste en pouvant utiliser les objets connecté. Il est également recommandé chez les patients porteurs de pacemaker de bien vérifier l'absence de FA sur les mémoires holter.
• Un ECG systématique chez les patients qui ont plus de 75 ans ou qui sont à risque d'accident vasculaire cérébral.
• Il est bien souligné de bien informer les patients sur la signification et les implications du traitement si l'on détecte une FA.

Le dépistage doit être confirmé par la réalisation d'un ECG validé par un médecin. Le texte détaille toutes les façons possibles de réaliser ce dépistage, en intégrant bien sûr les objets connectés.

Figure 1 : les différents outils permettant de réaliser le screening de la FA

Prise en charge globale

Les recommandations insistent sur une prise en charge intégrée de la FA, le patient étant au centre de cette prise en charge qui doit être multidisciplinaire, avec :

• Éducation du patient et des professionnels de santé ;
• Prise en charge psychologique ;
• Modifications du mode de vie avec correction des facteurs du risque ;
• Importance de l’adhérence au traitement ;
• Communication entre les acteurs de santé.

Il est fait une place importante dans la prise en charge et l'évaluation du traitement avec les '"patient reported outcomes" que l'on peut traduire par "évaluation de l’état de santé par le patient lui-même" (classe I de recommandation).

Stratégie ABC 

C’est une prise en charge holistique, ABC étant l’acronyme de « Atrial fibrillation Better Care », avec:

• A pour "Anticoagulation/avoid stroke", c'est à dire utilisation des scores de risques de complications thromboemboliques et hémorragiques et bonne utilisation des traitements anticoagulants ;
• B pour "Better management", c'est à dire contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque ;
• C pour "Cardiovascular and Comorbidity optimization", c'est à dire identification et corrections des facteurs de risques et de comorbidités.

Il est démontré que l'implémentation de ce parcours patient réduit significativement la mortalité toutes causes, les AVC, les complications hémorragiques et les décès et hospitalisations cardiovasculaires.

Figure 2 : prise en charge de la FA

Références

• 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.