Recommandations ESC 2020 sur la fibrillation atriale : prévention des risques thromboemboliques et hémorragiques

Auteur :

Christophe Leclercq
Service de Cardiologie et Maladies Vasculaires, CHU Pontchaillou, Rennes

Quoi de neuf en ce qui concerne la prévention des accidents thromboemboliques et le contrôle du rythme ou de la fréquence ?

Risques thromboemboliques et hémorragiques

Pour évaluer le risque hémorragique, le score HAS-BLED a été remis à l'honneur et devrait être notamment considéré pour évaluer les facteurs modifiables du risque hémorragique et identifier les patients à haut risque hémorragique (score > 3) (classe de recommandations IIa).

Le risque thromboembolique et le risque hémorragique doivent être réévalués périodiquement pour guider les décisions de traitement et permettre une réévaluation des risques hémorragiques modifiables (classe de recommandation I)

En absence de contre-indication absolue aux anticoagulants, l'estimation du risque hémorragique ne doit pas par lui-même guider la décision du traitement anticoagulant pour prévenir le risque thromboembolique (classe de recommandation III).
Le caractère clinique de la FA (paroxystique, persistante, persistante de longue durée, ou permanente) ne doit pas conditionner l'indication de la prévention du risque thromboembolique (classe de recommandation III)

Ablation

Pour l'ablation de la FA, il est recommandé de prendre en considération les risques de la procédure et les risques majeurs de récidive post-procédure, et d'intégrer le patient dans la discussion (classe de recommandation I).

Une seconde procédure d'isolation des veines pulmonaires ne devra être considérée que chez les patients qui récidivent une FA après une première procédure d'ablation et seulement s'il y avait une amélioration des symptômes après cette première procédure (classe de recommandation IIa).

L'ablation de la FA par cathéter pour contrôle du rythme ne devrait être considérée qu'après échec ou intolérance des bêtabloquants pour améliorer les symptômes et après récidive chez les patients avec FA paroxystique persistante (classe de recommandation IIa).

L'ablation de la FA doit être considérée comme une thérapeutique de première ligne pour améliorer les symptômes chez les patients sélectionnés avec :

• Une FA paroxystique (classe de recommandation IIa) ;
• Une FA persistante sans facteurs de risque de récidive (classe de recommandation IIb).

La mise en œuvre de lésions additionnelles par ablation en plus de l'isolation des veines pulmonaires peut être considérée mais son efficacité n'est pas bien établie (classe de recommandation IIb).

Cardioversion

La cardioversion pharmacologique de la FA n'est indiquée que chez les patients hémodynamiquement stables après évaluation du risque thromboembolique (classe de recommandation I).

Chez les patients avec des troubles de conduction atrio-ventriculaire, une dysfonction sinusale ou un QT long (> 500ms), la cardioversion pharmacologique ne doit pas être tentée, sauf si les risques arythmiques ou de bradycardie ont bien été considérés (classe de recommandation III).

En cas de cardioversion, il est recommandé que l'importance de l'adhérence au traitement anticoagulant avant et après cardioversion soit bien expliquée au patient (classe de recommandation I).

Chez les patients avec FA de plus de 24 heures qui vont bénéficier d'une cardioversion, les anticoagulants doivent être continués pendant au moins quatre semaines ; même après succès de la procédure.

Au-delà des quatre semaines, la décision de poursuite du traitement anticoagulant est déterminée par la présence de facteurs de risque (classe de recommandation IIA).

Chez les patients avec FA depuis moins de 24 heures et qui ont un très faible risque d'accident vasculaire cérébral (CHA2DS2-VASc =0  chez l'homme et 1 chez la femme), l'anticoagulation après cardioversion peut être discutée (classe de recommandation IIb).

Traitement anticoagulant péri-ablation

Chez les patients FA avec facteurs de risque d'AVC qui ne prennent pas d'anticoagulant, il est recommandé une thérapeutique anticoagulante pendant une période de trois semaines avant ablation (classe de recommandation I), une alternative étant l'utilisation de l'échographie transœsophagienne pour éliminer un thrombus atrial gauche avant ablation (classe de recommandation IIa).

Chez les patients qui vont bénéficier d'une procédure d'ablation et qui sont déjà anticoagulés par AVK ou AOD, la réalisation de la procédure sans interruption des anticoagulants est recommandée (classe de recommandation I).

Antiarythmiques

Chez les patients FA sous Flécaine, il est recommandé d'utiliser concomitamment un bloqueur de la conduction atrio-ventriculaire(classe de recommandation IIa).

Pour les patients FA sous Sotalol, il est recommandé un monitorage minutieux de l'intervalle QT, de la kaliémie, de la créatininémie et des autres facteurs de risque pro-arythmique (classe de recommandation I).