Prise en charge de la FA : dépistage et traitement de la FA infra-clinique

Mis à jour le jeudi 17 février 2022
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Laurent Fauchier

Pr Laurent Fauchier
Service de Cardiologie, Centre Hospitalier Universitaire Trousseau
Faculté de Médecine, Université François Rabelais
Tours

Faut-il dépister la FA dans la population générale ?

(D'après la session présentée par Ph Mabo, Rennes, lors des JE SFC 2022)

La fibrillation atriale (FA) est classiquement associée à un risque plus élevé de complications, notamment d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, de déclin cognitif, d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde et de décès. Il est de plus en plus reconnu que la FA passe souvent inaperçue jusqu'à ce que des complications telles qu'un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance cardiaque surviennent. Cependant, les stratégies les plus adéquates pour détecter précocement la FA asymptomatique (parfois appelée FA infraclinique) et les implications pronostiques et thérapeutiques de la FA détectée par dépistage sont incertaines. 

Figure 1. Avantages attendus et risques éventuels des stratégies de dépistage de la FA 

Les recommandations de 2020 de la société européenne de cardiologie recommandent un dépistage "opportuniste" de la FA par prise de pouls ou par ECG chez les patients âgés de plus de 65 ans. Elles indiquent également qu'un dépistage ECG systématique peut être envisagé pour détecter la FA chez les personnes âgées de plus de 75 ans ou celles avec un risque élevé d'AVC.

Chez les personnes âgées à risque élevé d’AVC, les avantages du dépistage de la FA - et de son traitement lorsqu'elle est détectée - peuvent aussi dépendre des types d'épisodes découverts, ce qui apparait dans les résultats des études LOOP et STROKESTOP. Dans l'étude LOOP publiée en 2021, la recherche de la FA à l'aide d'un enregistreur à boucle implantable (ILR) et l'instauration d'une anticoagulation pour tout épisode de plus de 6 minutes n'ont pas réduit de manière significative le risque d'AVC ou d'embolie artérielle systémique par rapport aux soins standard (4,5 % vs 5,6 %; HR 0.80 ; 95 % CI 0.61-1.05).

En parallèle, les résultats de STROKESTOP, publiés dans la revue Lancet en même temps que LOOP, montrent que le dépistage des individus au moyen d'ECG biquotidiens pendant deux semaines, puis le traitement de ceux dont la FA a été détectée, ont entraîné une réduction significative (mais numériquement très faible) des accidents vasculaires cérébraux ischémiques / hémorragiques, des embolies systémiques, des hémorragies entraînant une hospitalisation et des décès toutes causes confondues (HR 0,96 ; IC 95 % 0,92-1,00 ; p = 0,045).

Figure 2. Évènements (critère primaire) dans les études STROKESTOP et LOOP

La différence de résultats entre les 2 essais est probablement liée aux types d'épisodes de FA détectés par les approches de dépistage respectives. Les épisodes plus fréquents et plus longs sont censés être associés à un risque d'AVC plus élevé que des épisodes moins fréquents et plus courts. La surveillance de l'ILR a permis de détecter des épisodes assez courts dans l'étude LOOP, alors que le dépistage ECG intermittent dans l'étude STROKESTOP a probablement permis d'identifier des individus présentant une FA peut-être plus significative sur le plan clinique.

On peut donc penser que toutes les types de dépistage de la FA ne sont pas égaux, au-delà du dépistage « opportuniste » de consultation actuellement recommandé par l’ESC.

Faut-il anticoaguler en cas de FA silencieuse ? 

(D'après la session présentée par J.C. Deharo, Marseille, lors des JE SFC 2022)

Les dispositifs électriques cardiaques implantables (pacemaker et défibrillateur qui effectuent une détection atriale par le biais d'une électrode atriale, ou moniteur de longue durée), détectent couramment des arythmies atriales intermittentes, souvent paroxystiques et de durées variables. La nomenclature de ces arythmies est définie comme des épisodes de haute fréquence atriale (Atrial High Rate Episodes, AHRE), encore appelés fibrillation atriale infra-clinique.

L'incidence rapportée de l'AHRE varie considérablement (environ 10 % - 70 %) entre les études en fonction de la définition de l'AHRE, de la durée du suivi et du profil clinique de la population. Il existe de plus en plus de preuves de l'association entre les AVC. Cependant, le risque d'AVC et/ou d'embolie systémique semble être inférieur au risque associé à la FA clinique.

Il n'y a en 2021 toujours pas de preuves satisfaisantes concernant le bénéfice de l'anticoagulation orale chez les patients avec AHRE pour réduire le risque thromboembolique. Bien que l'association la plus forte entre le traitement par OAC et la réduction des accidents vasculaires cérébraux ait été observée chez les patients présentant des épisodes de FA infra-clinique détectés par un dispositif pendant plus de 24 heures, on peut encore se demander si l'AHRE est une cause directe d'accident thromboembolique ou simplement un marqueur de risque accru.

Les recommandations de l’ESC proposent de traiter les patients qui ont les durées de FA infra-clinique les plus longues (Au-delà de 6, voire de 24 heures) avec un score CHA2DS2VASc élevé (au-delà de 3 par exemple, ou bien au décours d’un AVC ischémique). Les résultats des essais cliniques randomisés en cours (ARTESIA avec l’apixaban et NOAH-AFNET avec l’edoxaban) fourniront des conclusions plus solides de l'effet du traitement par anticoagulant sur les AHRE. 

Figure 3. Prise en charge possible de la FA « infraclinique » (Recommandations ESC 2020) 

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la FA aux JE SFC 2022"

 

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Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles