La pandémie à COVID19 : le point sur la situation au 31 mars 2020

Mis à jour le mardi 7 avril 2020

Auteur :

Clémence Docq
Membre du Collège des Cardiologues en Formation (CCF), Lille.

D’après les données issues de la conférence téléphonique du Pr Eric Senneville et du Dr Olivier Robineau le 19 Mars 2020.

LE COVID-19 : QU'EST-CE QUE C'EST ?

Le SARS-CoV-2 ou COVID-19 (pour coronavirus disease 2019) est un nouveau virus de la famille des coronavirus découvert en décembre 2019 à Wuhan, dans la province chinoise du Hubei.  

Les coronavirus sont des  virus à ARN enveloppé appartenant à la famille des Coronaviridae, genre bétacoronavirus.

Chez l'homme, six espèces de coronavirus étaient déjà connues : les HCoV saisonniers,

  • le SRAS -CoV
  • le MERS- CoV

et maintenant le SARS-CoV-2 identifié comme le septième Coronavirus pathogène pour l'homme.

La source zoonotique de la contamination est probablement la chauve-souris comme réservoir primaire avec une transmission à l'homme par l'intermédiaire du pangolin, mammifère asiatique et africain, écailleux proche des fourmiliers. 

Il existe désormais une transmission interhumaine, responsable de la pandémie actuelle, directement par voie respiratoire et aussi de manière indirecte par contact surface inerte / mains-muqueuses.

Virus Covid-19 au microscope électronique

Figure 1-Virus COVID19 au microscope électronique, isolés chez un patient affecté aux USA. Crédit : NIAID’s Rocky Mountain Laboratories (RML) in Hamilton, Montana.

QUESTIONS/RÉPONSES SUR LE COVID-19

Période d'incubation ?

5 jours en moyenne (entre 2 et 12 jours).

Période de contagiosité ?

Il n'est pas exclu qu'une personne puisse être contagieuse dans les 24h  précédant les symptômes. Il existe des porteurs asymptomatiques. La durée de la contagiosité après la fin des signes cliniques reste discutée et une période de confinement de 14 jours après leur fin reste recommandée.

Immunité acquise à long terme ?

La maladie est immunisante jusqu’à preuve du contraire.

Mode de transmission ?

Transmission par les gouttelettes de Pflügge et par les selles. Pas de contamination urinaire (virus non retrouvé dans les urines) ni sanguine (pas de cas décrit).

Symptomatologie clinique ?

Variable !

Plus de 80% de formes symptomatiques sont non graves avec comme symptômes :

  • ORL : rhino pharyngite, odynophagie, anosmie, conjonctivite,
  • Respiratoires : toux
  • Pseudo-grippaux : céphalées, myalgies, asthénie et parfois diarrhées.

20% de formes symptomatiques qui nécessitent une hospitalisation : pneumonie interstitielle bilatérale diffuse hypoxémiante, SDRA…

Certains patients peuvent aller très mal et très vite, avec un rebond de gravité entre J7 et J12 dû à un phénomène inflammatoire secondaire possible, de mécanisme non connu.

Le suivi usuel d’une pneumopathie à COVID19 se fait comme pour toute pneumopathie avec une réévaluation nécessaire à 48h et à J10-J14.

L’utilisation d’antibiotiques se justifie au cas par cas, en cas de critère de gravité et / ou, lors de la réapparition ou l’aggravation des symptômes pulmonaires.

Des thérapies sépcifiques contre le COVID-19 peuvent être proposées au patients hospitalisée, dans le cadre de protocoles de recherche en cours (Remdesivir, Lopinavir/ritonavir, Interferon Beta-1A, Hydroxychloroquine…).

Taux de létalité de l'infection ?

Estimé à moins de 1% dans des conditions optimales de prise en charge et en cas d'absence de comorbidités.

Ce taux est plus élevé chez les patients présentant des comorbidités.

Le nombre de victimes potentielles en France est donc difficile à estimer mais l’épidémie fera un grand nombre de victimes, si un grand pourcentage de la population est affecté. L’important n’est pas la proportion de décès mais la valeur absolue.

Durée prévisible de l’épidémie ?

Il faut espérer qu’elle sera la plus longue possible afin de pouvoir soigner au mieux tous les patients, en adéquation avec les capacités d’accueil de l’ensemble des structures hospitalières françaises. Il n’y a pas de fin de crise attendue avant au mieux fin-mai. Mais les prédictions sont très difficiles à faire.

Résistance du virus ?

Le virus est fragile, n’importe quel désinfectant est efficace. Pour l’instant le virus est stable (pas de mutation observée).

Téléconsultation COVID ?

Prise en charge à 100%.

L’interrogatoire de téléconsultation a pour objectif de préciser : les comorbidités du patient, les signes cliniques présentés, les signes de gravité,

et d’évaluer l’entourage familial, l’environnement social et les aspects psychologiques.

Aspect scanographique d’une pneumopathie à COVID19 ?

Il s'agit essentiellement de plages de verre dépoli non systématisées à prédominance sous pleurale, et à un stade plus tardif d’une condensation alvéolaire.

En règle, il n'y a pas d'excavations, ni de nodules, ni de masses.

Les micronodules bronchiolaires, les adénopathies médiastinales et les épanchements pleuraux sont rares, sachant que des épanchements sont possibles en cas de décompensation cardiaque.

Figure 2-Cas clinique de la Société Française de radiologie : TDM thoracique en coupe frontale (gauche) et axiale (droite) d’un patient de 82ans suspect de pneumopathie à COVID19. Antécédents : diabète, glomérulonéphrite sous RITUXIMAB. Consulte à J2 des symptômes, possible contage 1 semaine avant. Aspect en verre dépoli extensif avec réticulations intra lobulaires réalisant un aspect de crazy-paving.

ETATS DES LIEUX DU 31/03/2020

La prise en charge globale de l’épidémie de COVID19 se rapproche de celle d’une épidémie grippale.

A ce stade de l’évolution, les centres Ambulatoires de Dépistage ferment progressivement car il n’y a plus d’intérêt, ni de possibilité matérielle de réaliser un dépistage généralisé.

Les tests sont donc actuellement réservés pour certaines comorbidités/fragilités, les formes graves et pour trier les patients nécessitant une hospitalisation.

Cette situation est susceptible d’évoluer, des tests seront possiblement ? disponibles en ville dans les 2 à 4 semaines.

Il existe depuis 24h-48h, une augmentation brutale et importante du nombre des cas en cours.

LES MASQUES

1. Le masque chirurgical :

 Il est protecteur s’il est bien positionné et non mobilisé après sa mise en place. Il est nécessaire de se laver les mains après l’avoir enlevé.

 Il est indiqué :

Pour les professionnels de santé :

• Si contact avec un patient/résident présentant des signes d’infection respiratoire (toux, expectoration, rhume…)

• Si le professionnel présente lui-même des signes d’infection respiratoire (toux, expectoration, rhume…)

Pour le patient,

• Si signes d’infection respiratoire (toux, expectoration, rhume) et exposition de personnes non protégées (ex: sortie de chambre ou de salle de consultation)

Pour le patient/résident et installé dans une chambre :

• Seuls les personnels portent un masque chirurgical

• Le cumul de port de masque chirurgical soignant/soigné est indiqué uniquement pour les patients/résidents à risque de formes sévères

• En salle de consultation, mise à disposition de masques à l’entrée du cabinet pour les patients symptomatiques et retrait du masque si l’examen le nécessite.

2. Le masque FFP2 :

Il est réservé aux professionnels de santé qui réalisent des gestes médicaux invasifs ou des manœuvres au niveau de la sphère respiratoire (ex : prélèvement naso-pharyngé).

3. Les masques en tissu :

Recommandations en attente pour le moment, avec des études en cours (notamment au CHRU de LILLE) et une production débutante.

COMMENT PROTÉGER SON ENTOURAGE QUAND ON EST UN PROFESSIONAL DE SANTÉ (asymptomatique)

Il convient pour tous de respecter les mesures barrières au domicile :

  • se changer au domicile
  • se laver les mains régulièrement.

Le port de masque au domicile est peu utile et même délétère dans ce contexte de pénurie de masque attendue en milieu hospitalier.

Si vous êtes asymptomatique, vous pouvez dormir avec votre conjoint.

Il faut essayer de limiter les contacts directs avec les nourrissons et les enfants. Même si on ne décrit pas chez eux de complications ni de formes graves de pneumopathies pour le moment, ils peuvent développer la maladie et être vecteurs du virus.

LES FEMMES ENCEINTES

Même si les données de la littérature sont limitées, le virus COVID19 ne semble pas avoir un tropisme particulier pour les femmes enceintes ou les fœtus. Les patientes présenteraient donc le même risque que la population générale avec des cas recensés dans la littérature de prise en charge en service de réanimation avec assistance respiratoire ou circulatoire.

Il pourrait y avoir un sur risque de prématurité dans les cas d’infection à COVID19 chez les parturientes mais il est difficile de faire la part des choses entre la prématurité acquise et la prématurité induite par le virus (rôle de l’hyperthermie dans les menaces d’accouchement prématuré ?)

Par précaution, les femmes enceintes, et surtout si elles présentent des comorbidités, doivent faire l’objet d’une vigilance particulière.

Le collège national des gynécologues obstétriciens de France (CNGOF) a émis des recommandations sur : La prise en charge aux urgences maternité d’une patiente enceinte suspectée ou infectée par le coronavirus (17/03/2020).

In Press : Infection par le SARS-CoV-2 chez les femmes enceintes. Etat des connaissances et proposition de prise en charge. CNGOF.

EN VILLE 

ROLE DE LA MEDECINE DE VILLE

L’objectif des médecins de ville est d’examiner les patients pour les trier et les orienter si besoin en hospitalisation. Il est nécessaire de limiter l’afflux aux urgences en évaluant les patients en amont pour ne pas engorger les systèmes hospitaliers.

LA PLACE DE L’IMAGERIE 

Intérêt de la réalisation du TDM Thoracique en ville ? Plutôt non car si la question se pose, il peut exister une indication d’évaluation du patient en hospitalisation.

Intérêt de la réalisation de la radiographie thoracique en ville ? Plutôt non en raison du risque de transmission du virus aux autres personnes non atteintes.

Au total, la place de l’imagerie thoracique en ville est très faible. Si on pense à la réalisation d’une imagerie, il faut se poser la question d’adresser le patient dans un centre hospitalier.

Retrouvez les recommandations sur la place de l’imagerie dans les infections à COVID19 sur le site de la Société française de Radiologie.

LA PLACE DE LA BIOLOGIE

Les stigmates biologiques en phase initiale d’une infection à COVID19 : lymphopénie, CRP basse (5 mg/l, 10 mg/l 15 mg/l..), mais seulement au tout début de la maladie,  peut monter ensuite très fortement notamment après J8).

Il peut exister une discrète cytolyse hépatique.

LA PRISE EN CHARGE A DOMICILE

La prise en charge des sujets malades au domicile est à prévoir, en particulier pour les sujets âgés si le système hospitalier est saturé.

La SFAP (société française d’accompagnement et de soins palliatifs) a mis en ligne des documents d’aide à la prise en charge des patients en fin de vie.

Attention au risque de contamination des personnes en contact avec les patients en détresse respiratoire finale car le risque de contamination est d’autant plus important qu’il s’agit d’une forme grave.

En cas de décès : il existe une obligation de mise en bière immédiate sans soins de corps (à cocher sur le certificat de décès).

LE TRAITEMENT PAR CORTICOTHERAPIE / IMMNUNOTHERAPIE

Il n’est pas recommandé d’arrêter une corticothérapie inhalée chez des patients asthmatiques, au risque de déséquilibrer leur maladie.

De même, il n’est pas recommandé de modifier les traitements immunodépresseurs, les biothérapies, ni la corticothérapie au long cours, au risque de faire évoluer la pathologie initiale.

Par contre, il faut éviter toute instauration de corticoïdes inhalés et prohiber toute utilisation d’AINS ou de corticothérapie orale de courte durée car c’est un facteur de risque d’aggravation en cas d’infection par le COVID19.

L’IMPACT DES ANTECEDENTS CARDIO-VASCULAIRES CHEZ LES PATIENTS INFECTES

L’analyse des premières séries de cas montre que la prévalence du diabète, de l’hypertension artérielle et des antécédents cardio-vasculaires est élevé chez les patients infectés par le COVID19 et la présence de ces comorbidités serait associée à un pronostic plus sombre.

Le GICC (Groupe Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies) de la société française de cardiologie recommande aux patients insuffisants cardiaques, transplantés ou assistés de poursuivre leurs traitements de fond et de décaler leurs consultations de suivi en cas de stabilité clinique. La téléconsultation peut être aussi discutée.

LE TRAITEMENT PAR IEC/ARA2

Des données contradictoires émergent dans la littérature concernant le rôle délétère ou non des Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et des antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2) chez les patients infectés par le COVID19.

En cause ?  L’utilisation par le virus de la protéine membranaire ACE2 pour pénétrer dans les cellules à infecter (notamment les cellules alvéolaires des poumons). Son up-régulation par les IEC ou les ARA2 provoquerait une augmentation de la charge virale.

En l’état actuel des connaissances scientifiques et étant donné le bénéfice connu des traitements inhibant le système rénine-angiotensine-aldostérone, il n’existe pas de recommandation pour interrompre, retarder l’initiation ou switcher ces traitements chez les patients insuffisants cardiaques, post-IDM ou hypertendus.

Pour en savoir plus :

Figure 3-SARS-COV2 : should inhibtiors of the renin-angiotensin system be withdrawn in patients with COVI19 ? EHJ, 2020.

LES PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES

En raison de l’absence de traitement disponible, le dépistage massif de la population, même s’il était possible, ne présente pas d’intérêt.

Certaines molécules semblent prometteuses.

Très citée dans les médias : l’hydroxychloroquine fait l’objet de toutes les attentions. Une étude relatant une possible action in vitro de la chloroquinine par inhibition de la synthèse du virus ne présente qu’un faible niveau de preuve. Il existe en outre des effets secondaires majeurs (allongement QT). L’intérêt de l’hydroxychloroquine doit être confirmé.

125 essais cliniques autour du « COVID-19 » sont en cours ou à venir sur ClinicalTrials.gov

Il n’y a pas de vaccination contre le COVID19 envisageable avant l’année prochaine.

 

Service Universitaire Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur. CH Tourcoing. Retrouvez toutes les références sur le site du GILAR (groupement d’infectiologie et de lutte contre l’antibio-résistance des Hauts-De-France : https://www.gilar.org/) et sur le site de la SPILF : www.infectiologie.com.