Le futur du TAVI

Mis à jour le mercredi 21 décembre 2022
dans
Nicolas Dumonteil

Dr Nicolas Dumonteil
Cardiologue
Toulouse

Bernard Iung

Pr Bernard Iung
Cardiologue à l'Hôpital Bichat
Paris

Grâce à l’opiniâtreté d’Alain Cribier, et après un effort sans précédent de validation scientifique, le TAVI est devenu le traitement possible de première intention du RAC serré symptomatique, y compris chez les patients à bas risque opératoire, ayant une espérance de vie importante après traitement.

La conséquence est que certains de nos patients traités par TAVI nécessiteront une réintervention en raison d’une détérioration structurelle de leur première bioprothèse, réintervention qui devrait logiquement pouvoir être de nouveau effectuée par une technique percutanée.

Et l’on commence d’ores et déjà à comprendre que, selon l’anatomie native de la racine aortique et ses rapports avec la bioprothèse percutanée implantée lors de la procédure initiale, une éventuelle implantation de seconde bioprothèse percutanée (TAVI dans TAVI) pourra être, dans certains cas complexe, voire impossible, principalement en raison, soit d’un risque de mismatch sévère, soit d’un risque d’occlusion coronaire par refoulement des feuillets de la première bioprothèse1.

Le futur du TAVI, la poursuite de sa diffusion, passent donc obligatoirement2, dans ces indications de traitement de première intention de patients à longue espérance de vie, certes par un traitement percutané initial optimal, mais par l’anticipation d’un éventuel besoin de réintervention par TAVI dans TAVI, et une sélection anatomique encore plus rigoureuse dès la procédure index.

Le risque étant sinon de voir apparaître dans quelques années un groupe de patients souffrant de dégénérescence de leur première bioprothèse implantée par méthode de TAVI, plus âgés et logiquement plus fragiles, et n’ayant plus que la solution d’une réintervention chirurgicale conventionnelle.

Le futur de cette technique, que l’on entrevoit déjà, est aussi en lien avec de probables améliorations technologiques portant sur les points suivants :

  • durabilité des tissus valvulaires utilisés,
  • accès aux coronaires simplifié après TAVI,
  • prothèses ou dispositifs ancillaires permettant d’éviter le risque d’occlusion coronaire par refoulement des feuillets de la première bioprothèse percutanée en cas de TAVI dans TAVI, ou TAVI dans une bioprothèse chirurgicale dégénérée.
  • réduction de la nécessité d’implantation post-opératoire d’un stimulateur cardiaque

Le futur du TAVI sera peut-être également lié à l’extension de ses indications. Construits sur l’hypothèse que le mode de révélation clinique du RAC serré asymptomatique puisse être d’emblée un événement grave d’une part, et d’autre part grâce à la sécurité actuelle de la procédure TAVI, des essais randomisés sont déjà en cours d’analyse, cherchant à démontrer le bénéfice éventuel du TAVI chez les patients atteints de RAC serré, asymptomatiques (EARLY TAVR trial, ClinicalTrials.gov: NCT03042104 ; EXPAND TAVR I Feasibility Study, ClinicalTrials.gov: NCT04639258).

L’hypothèse d’un bénéfice du TAVI encore plus précoce, chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ayant un RAC modéré, est également étudiée par d’autres essais randomisés (TAVR UNLOAD, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02661451 ; PROGRESS Trial, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04889872).

Le développement du traitement percutané des autres valvulopathies

L’exemple du TAVI dans le domaine de la sténose valvulaire aortique a sans aucun doute permis le développement de solutions de traitement percutané pour d’autres valvulopathies.

Le traitement des insuffisances mitrales a été un des premiers objectifs avec le développement tout d’abord de la technique de réparation bord à bord, cherchant à reproduire de manière percutanée la technique chirurgicale d’Alfieri.

D’autres solutions de plastie mitrale percutanée ciblant les feuillets, les cordages, ou l’anneau mitral, ont été développées et sont pour les unes déjà utilisées quotidiennement en pratique clinique, pour d’autres en cours de validation dans le cadre d’études cliniques. Ces techniques ne répondant pas à l’ensemble des besoins cliniques, des bioprothèses mitrales implantables par technique de cathétérisme ont également été développées ou sont en cours de développement.

Le principe de base suit celui du TAVI : une bioprothèse sertie dans une armature en métal implantable par technique de cathétérisme au sein de l’appareil valvulaire mitral natif. La complexité de celui-ci, le fait que le feuillet mitral antérieur, refoulé, puisse faire obstruction dans la chambre de chasse VG, ont rendu ce développement complexe, mais le soutien d’implantation de bioprothèse mitrale percutanée existe d’ores et déjà, avec un dispositif disponible en usage commercial nécessitant une implantation par voie apicale VG, tandis que des bioprothèses mitrales percutanées implantables par voie veineuse fémorale puis trans-septales inter-atriales sont déjà en cours de validation dans des études cliniques (Figure 1). Il faudra bien sûr en préciser les indications par rapport au traitement de référence chirurgical par des essais randomisés qui ont d’ores et déjà débutés.

Figure 1

C’est ensuite l’insuffisance tricuspidienne qui a fait l’objet d’initiatives similaires, avec développement également de solutions de plastie (feuillets, anneau) et de remplacement valvulaire percutané (Figure 2). Pour cette valvulopathie également, la place de ces techniques par rapport au traitement actuel de référence est à l’étude dans le cadre d’essais randomisés.

Figure 2

Le développement de nouvelles disciplines médicales

Dans le sillage du développement de ces techniques, est apparue une nouvelle discipline : la cardiologie interventionnelle structurelle. Mais également, du fait d’un rôle crucial dans la planification des procédures et dans le guidage péri-opératoire, l’imagerie cardiovasculaire interventionnelle est devenue une spécialité à part entière. Celle-ci, encore en plein essor, bénéficie du développement de l’échocardiographie et de l’imagerie en coupes.

L’arrivée de l’échocardiographie tridimensionnelle en temps réel a permis un progrès majeur dans le guidage des procédures percutanées mitrales et tricuspides. La fusion des informations obtenues lors de la phase pré-opératoire par différentes modalités (échographie, scanner), avec l’imagerie péri-opératoire, contribue déjà grandement à la simplification de ces interventions, et représente certainement un potentiel encore en développement (Figure 3).

Figure 3

Au final, il est certain que de tels développements, l’investissement de notre communauté médicale, des partenaires industriels dans ce domaine, n’ont été possibles que parce que le TAVI tel qu’imaginé par Alain Cribier avait ouvert la voie.

Le regain d’intérêt vers le RAC

Depuis la réalisation du premier cas de TAVI chez l’homme en 2002, la connaissance du RAC a bénéficié d’un regain d’intérêt, et non seulement en ce qui concerne l’extension des possibilités thérapeutiques, mais aussi l’épidémiologie, les différents aspects de la prise en charge des patients et la physiopathologie.

Si les principales données pronostiques et l’efficacité de la chirurgie de remplacement valvulaire avaient déjà fait l’objet de nombreuses publications, la décennie 2000 a été marquée par l’apparition de données épidémiologiques en population générale mettant en évidence la prévalence élevée du rétrécissement aortique calcifié (RAC), et surtout son augmentation considérable après 65 ans3.

Dans les années 2000, les enquêtes de pratique ont mis en évidence un recours insuffisant à la chirurgie chez les patients présentant un RAC serré symptomatique, initialement dans l’Euro Heart Survey, puis dans des études nord-américaines4. Ces données ont évidemment contribué à accroître l’intérêt pour le TAVI en raison de l’importance de la population concernée. Ces constatations ont suscité un intérêt pour les enquêtes de pratique visant à évaluer l’application des recommandations en pratique courante, les discordances permettant d’orienter des actions de formation et d’éducation. Au-delà des indications thérapeutiques, d’autres études consacrées au diagnostic ont montré que plus de la moitié des valvulopathies étaient méconnues après 65 ans5, ce qui est à rapprocher du recours insuffisant à l’auscultation cardiaque systématique6.

Les études randomisées successives ayant conduit à valider puis élargir progressivement les indications du TAVI ont permis, enfin, de faire reposer les recommandations d’intervention sur des niveaux de preuve élevés, alors que toutes les indications d’interventions chirurgicales dans les valvulopathies ne reposaient jusqu’alors que sur la comparaison de données observationnelles. Suivant l’exemple du TAVI, sont apparues les premières études randomisées concernant exclusivement la chirurgie, en particulier la comparaison de la chirurgie précoce à la prise en charge conventionnelle en cas de RAC serré asymptomatique7,8.

En complément des études randomisées, le TAVI a conduit à la constitution de grands registres nationaux, souvent à la demande des autorités sanitaires9. Les registres FRANCE-2 et FRANCE-TAVI colligent fin 2022 plus de 75 000 procédures, dont le suivi est désormais assuré par le chaînage aux données de l’Assurance Maladie, ce qui élargit considérablement les perspectives de recherche. Au-delà de l’évaluation des résultats, des travaux récents évaluent des stratégies visant à optimiser la prise en charge hospitalière et l’ensemble du parcours patient.

La recherche fondamentale et translationnelle sur le RAC a également connu un important développement ces dernières décennies. Les mécanismes physiopathologiques du RAC sont de mieux en mieux connus. A titre d’exemple, un programme de recherche est en cours en France, intitulé STOP-AS, évaluant le RAC sous de nombreux aspects, allant des mécanismes à la sensibilisation du grand public10.

Toutefois, ces progrès n’ont pas eu de traduction en termes de prévention. Après l’échec des statines, les traitements agissant sur les processus de calcification, comme les diphosphonates ou la vitamine K, n’ont pas permis de ralentir la progression du RAC11,12.

Le TAVI représente donc non seulement une innovation technique remarquable, mais aussi une aventure particulièrement vertueuse sur le plan scientifique, tant dans l’évaluation rigoureuse de la technique que dans la connaissance de l’impact du RAC dans la population, sa physiopathologie et les objectifs d’amélioration la prise en charge des patients.

 

Références

  1. Medranda GA, Soria Jimenez CE, Torguson R, et al. Lifetime management of patients with symptomatic severe aortic stenosis: a computed tomography simulation study. EuroIntervention 2022;18:E407–E416
  2. Praz F, Muraru D, Kreidel F, et al. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention 2021;17:791–808
  3. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-11.
  4. D'Arcy JL, Coffey S, Loudon MA, et al. Large-scale community echocardiographic screening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people: the OxVALVE Population Cohort Study. Eur Heart J 2016;37:3515-22.
  5. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003;24:1231-43.
  6. Gaede L, Di Bartolomeo R, van der Kley F, et al. A heart valve disease awareness survey of over 8,800 people aged 60 or over. EuroIntervention 2016;12:883-9.
  7. Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med 2020;382:111-9.
  8. Banovic M, Putnik S, Penicka M, et al. Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation 2022;145:648-58.
  9. Didier R, Le Breton H, Eltchaninoff H, et al. Evolution of TAVI patients and techniques over the past decade: The French TAVI registries. Arch Cardiovasc Dis 2022;115:206-13.
  10. RHU STOP-AS for Search Treatment and improve Outcome of Patients with Aortic Stenosis, programme de recherché finance par l’ANR et coordonné par Hélène Eltchaninoff
  11. Pawade TA, Doris MK, Bing R, et al. Effect of Denosumab or Alendronic Acid on the Progression of Aortic Stenosis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Circulation 2021;143:2418-27.
  12. Diederichsen ACP, Lindholt JS, Möller S, et al. Vitamin K2 and D in Patients With Aortic Valve Calcification: A Randomized Double-Blinded Clinical Trial. Circulation 2022;145:1387-97.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial « Le bilan des 20 ans du TAVI »

 

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