ACC 2023 : l'essai TARGET - Réalisation de la FFR-CT sur site pour guider la prise en charge des patients présentant un syndrome coronarien chronique

Auteur :
Dr Nacim Ezzouhairi
Bordeaux

Relecteur : Dr Guillaume Bonnet, New York

D’après la présentation de Yundai Chen (Chine) : " On-site computed tomography-derived fractional flow reserve to guide the management of patients with stable coronary artery disease : The TARGET Randomized Trial"

Messages clés

• La FFR-CT est une technique validée permettant d’évaluer le caractère fonctionnel d’une sténose coronaire à partir des images obtenues par le coroscanner. Cette évaluation peut désormais être réalisée immédiatement au centre d’imagerie.
• La FFR-CT est une alternative fiable aux tests d’ischémie dans le cadre du syndrome coronarien chronique présentant une sténose intermédiaire (40 à 90 %) au coroscanner (recommandations ACC/AHA 2021)
• Les résultats de l’étude TARGET ne permettent pas de privilégier la FFR-CT par rapport aux tests d’ischémie usuellement réalisés et recommandés.

Introduction

La FFR-CT (fractional flow reserve derived from coronary CT angiography) est une technique développée ces dernières années pour, à partir des images obtenues par un coroscanner, déterminer le caractère fonctionnel d’une sténose coronaire.

Aujourd’hui, il existe deux algorithmes permettant d’obtenir cette FFR-CT. Un premier utilisant la mécanique des fluides numériques (ou CFD en anglais pour Computational Fluid Dynamics), dont l’analyse se fait de manière centralisée après envoi des données en dehors du centre réalisant le scanner et nécessitant donc un délai de transfert et d’analyse. Et puis un second algorithme de développement plus récent, basé sur l’apprentissage automatique (ou ML en anglais pour Machine Learning) qui a l’avantage de fournir un résultat quasi immédiat sans transfert de données et une amélioration progressive des performances avec l’augmentation des données analysées par la machine.

Les dernières études comparant la FFR-CT à la FFR invasive retrouvaient une précision diagnostique globale de plus de 80 % avec à la fois une bonne sensibilité et spécificité avoisinant les 80-90 %. Avec une validation successive des 2 algorithmes présentés précédemment.

C’est ainsi que la FFR-CT a pu trouver sa place au sein des dernières recommandations de l’AHA/ACC 2021, en alternative au test d’ischémie, dans le cadre de l’exploration d’une douleur angineuse chez un patient présentant une probabilité pré-test intermédiaire à élevée et une sténose coronaire estimée entre 40 et 90 % au coroscanner ; avec un niveau de recommandation de 2a, niveau de preuve B.

C’est dans ce contexte que l’étude TARGET s’intéresse aux bénéfices cliniques et économiques de la réalisation d’une FFR-CT sur site (et donc par « Machine Learning » par le logiciel DEEPVESSEL FFR (Keya Medical Technology co., Ltd)) comparativement à la réalisation d’un test d’ischémie chez les patients présentant un syndrome coronarien chronique associé à une sténose coronaire intermédiaire au coroscanner.

Méthodes

TARGET est une étude :

• Multicentrique : 6 centres chinois
• Randomisée (ratio 1 :1)
• De supériorité
• Comparant une stratégie par FFR-CT à la stratégie « standard » par test d’ischémie

Les critères d’inclusions principaux sont les patients présentant :

• Une douleur angineuse stable
• Une probabilité pré-test intermédiaire ou élevée
• Une sténose estimée entre 30 % et 90 % au coroscanner

Les critères d’exclusion principaux sont :

• Les syndromes coronariens aigus
• Antécédents d’IDM, PCI, pontages coronariens, ou sténose angiographique > 50 % sur une artère coronaire « majeure » (> 2,5mm)
• Sténose du tronc commun > 50 % ou d’une artère coronaire majeure > 90 % sur le coroscanner
• Cardiopathie congénitale, valvulaire ou hypertrophique pouvant expliquer la symptomatologie.

Le critère de jugement primaire (CJP) correspond à la proportion de patients ayant réalisé une coronarographie ne retrouvant pas de coronaropathie obstructive et n’ayant pas bénéficié d’une intervention coronaire dans les 90 jours.

Le caractère obstructif de la coronaropathie à l’angiographie étant déterminé dans l’étude par une sténose > 70 % par QCA.

Figure 1 : Randomisation selon un ratio 1:1 entre les 2 groupes (FFR-CT et prise en charge standard) et prise en charge proposée selon les résultats obtenus par FFR-CT ou test d’ischémie
Source : présentation de Yundai Chen (Chine), ACC 2023

Résultats

Sur les 7 683 patients éligibles, 1 216 ont finalement été randomisés. Les principales causes d’exclusion étaient soit l’existence d’une lésion < 30 % sur le coroscanner (2 672 patients), soit l’existence d’une probabilité pré test faible (1 631 patients), soit le refus de participer à l’étude (1 540 patients).

En terme de caractéristiques, on notera une majorité de patient avec une symptomatologie CCS 2 ou 3, avec des sténoses comprises essentiellement entre 50 et 90 % au coroscanner, et environ 50 % de patients multitronculaires.

Parmi les tests d’ischémie réalisés dans le groupe « prise en charge standard », 87,5 % de ces tests étaient des ECG d’effort.

Concernant le CJP, on retrouve une réduction significative de la proportion de coronarographies réalisées sans coronaropathie obstructive ou d’intervention dans les 90 jours dans le groupe FFR-CT (28,3 %) comparativement au groupe standard (46,2 %) avec un p<0,001 (cf iconographie).

Résultat sur le critère de jugement primaire

Figure 2 : Différence statistiquement significative pour le CJP entre groupe FFR-CT (28,3 %) et prise en charge standard (46,2 %) ; p < 0,001
Source : présentation de Yundai Chen (Chine), ACC 2023

Concernant les CJS, aucune différence statistiquement significative n’est mise en évidence en ce qui concerne les MACE (HR 0,88 – p = 0,8 en faveur du groupe FFR-CT) ou la qualité de vie estimée par le score SAQ-7 (p=0,15).

Figure 3 : Courbes de Kaplan-Meier des critères d'évaluation clinique dans la population en intention de traiter après un an de suivi
CI= intervalle de confiance. CT-FFR = réserve fractionnelle de flux dérivée de la tomographie assistée par ordinateur
Source : présentation de Yundai Chen (Chine), ACC 2023

Toutefois, en ce qui concerne les dépenses de santé à 1 an de suivi, une tendance se dégage en faveur du groupe FFR-CT en termes de réduction de coûts (p = 0,07), alors même que le test d’ischémie réalisé le plus fréquemment est le moins onéreux des tests d’ischémie disponibles (Cf iconographie).

Critère de jugement secondaire : dépenses de santé

Figure 4 : Tendance à la réduction des dépenses de santé à 1 an de suivi dans le groupe FFR-CT
Source : présentation de Yundai Chen (Chine), ACC 2023

Conclusion

L’étude TARGET montre que la FFR-CT sur site basée sur l’apprentissage automatique en utilisant le logiciel DEEPVESSEL FFR (Keya Medical Technology co., Ltd) dépiste, de manière plus efficiente que les tests d’ischémie, l’existence d’une coronaropathie obstructive angiographique chez les patients présentant un syndrome coronarien chronique associé à une probabilité pré test intermédiaire ou élevée et une sténose « intermédiaire » au coroscanner.
 

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