ATLANTIS : l’apixaban ne fait pas mieux que le traitement standard sur le risque thrombo-embolique ou hémorragique post-TAVI

Mis à jour le jeudi 20 mai 2021
dans
Orianne Weizman

Auteur :
Orianne Weizman
Nancy

A.A. Hagège

Relecture :
Pr Albert Hagège
Paris

ACC21 sur Cardio-online
En direct du congrès de l'ACC 2021

D'après la présentation de Jean-Philippe Collet (Paris, France) : "Oral Anti-xa Anticoagulation After Trans-aortic Valve Implantation For Aortic Stenosis: The Randomized Atlantis Trial".

Contexte

Il existe très peu d’essais cliniques ayant testés les traitements anti-thrombotiques après remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) de manière randomisée. La stratégie anti-thrombotique post-TAVI et les molécules disponibles restent discutées, particulièrement chez les patients avec une indication d’anticoagulation curative (avec un antécédent de fibrillation atriale par exemple).

Méthodes

L’essai ATLANTIS est un essai randomisé multicentrique en ouvert comparant le traitement par apixaban (anti-Xa) au traitement habituel après un TAVI. Dans le bras contrôle, les patients qui avaient une indication d’anticoagulation recevaient des AVK, ceux sans indication d’anticoagulation recevaient des antiagrégants (en mono ou bithérapie selon l’indication sur le plan coronaire). Le critère de jugement primaire était un composite du décès toute cause, des AVC/AIT, infarctus du myocarde, thrombose de valve, embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde, embolie systémique ou saignement majeur. Une analyse secondaire visait à étudier la thrombose infra-clinique de bioprothèse TAVI par échocardiographie ou scanner cardiaque.

Résultats

1510 patients (âge moyen 82 ±6ans, 45% d’hommes) ont été randomisés entre août 2016 et juin 2019 dans 50 centres de 4 pays et tous ont été suivis à un an. Environ 30% des patients avaient un antécédent de fibrillation atriale pré-TAVI dont la majorité était traités par anti-vitamine K. À 1 an, on ne constatait pas de différence sur le critère de jugement principal entre les 2 groupes (18.4% d’évènements dans le groupe Apixaban, 20.1% dans le groupe contrôle, HR 0.92 95%CI [0.73-1.16]). Ces résultats étaient similaires dans l’analyse en intention de traiter ou per protocole, sans interaction selon l’indication d’anticoagulation ou non (Figure 1). Les patients dans le groupe apixaban présentaient par ailleurs moins de thrombose infra-clinique de valve, surtout dans le sous-groupe sans indication d’anticoagulation. Enfin, on notait un sur-risque de décès non cardiovasculaire dans le sous-groupe de patients sous apixaban qui n’avaient pas d’indication d’anticoagulation (Figure 2), en raison d’insuffisance rénale aiguë ou de sepsis, sans augmentation significative des saignements graves.

Conclusions

Le traitement par Apixaban post-TAVI est non supérieur au traitement standard en termes de bénéfice clinique sur les décès ou les évènements ischémiques, que les patients aient une indication d’anticoagulation ou non. Le profil de sécurité de l’apixaban est également comparable au traitement standard. On note une augmentation de la mortalité non cardiovasculaire dans le sous-groupe des patients traités par Apixaban et qui n’avaient pas d’indication d’anticoagulants au long cours. Ainsi, le traitement par apixaban pourrait constituer une alternative au traitement anticoagulant par AVK post TAVI chez les patients relevant d’une anticoagulation au long cours pour une autre indication.

 

Figure 1

 

Figure 2

 

 

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