TAVI dans le rétrécissement aortique modéré avec critères de risque : l'étude PROGRESS franchit le mur du "sévère"

Messages clés

• Première démonstration randomisée d'un bénéfice du TAVI dans le RA modéré
• Décès ou insuffisance cardiaque à 2 ans : 16,7 % vs 23,9 % (HR 0,67 ; IC 95 % 0,48–0,93 ; p = 0,02). NNT ≈ 14.
• Le bénéfice, c'est l'insuffisance cardiaque : hospitalisations pour insuffisance cardiaque divisées par deux (7,4 % vs 14,9 % ; HR 0,48). Aucun effet sur la mortalité (8,4 % vs 7,3 %).
• Sécurité inédite : 0 % de décès et 0 % d'AVC invalidant à 30 jours ; critère de sécurité composite 5,9 % (objectif < 13,7 %).
• Qualité de vie : 39 % vs 23 % de patients vivant avec amélioration ≥ 10 points du KCCQ maintenue à 1 et 2 ans.
• La surveillance n'est qu'un sursis : 27 % des patients du bras surveillance implantés à 1 an, 57 % à 2 ans.
• Population très ciblée : 78 ans, 96 % symptomatiques, 72 % avec ≥ 2 critères de risque. Ces résultats ne concernent pas le RA modéré asymptomatique « de découverte échographique ».

Introduction

Pour le RA modéré, les recommandations européennes et américaines sont univoques : surveillance clinique et échographique tous les 1 à 2 ans, et intervention uniquement au stade sévère ou à l'occasion d'une autre chirurgie cardiaque. Pourtant, le RA modéré est tout sauf homogène : sa progression est imprévisible, et plusieurs registres ont montré que les patients symptomatiques ou présentant un retentissement ventriculaire ont un pronostic proche de celui du RA sévère.

Le seul essai randomisé disponible, TAVR UNLOAD (178 patients avec FEVG altérée), était neutre mais sous-dimensionné. PROGRESS pose la question à grande échelle : chez un patient âgé porteur d'un RA modéré avec critères de risque, faut-il attendre le franchissement du seuil de sévérité pour intervenir ?

Méthodologie de l’étude PROGRESS

Essai prospectif, international (74 centres, 6 pays), randomisé 1:1, en ouvert.

Inclusion : âge ≥ 65 ans, RA modéré confirmé par un core lab échographique, et ≥ 1 critère de risque parmi 7 : symptômes (NYHA ≥ II, angor, syncope), FEVG < 60 %, dysfonction diastolique ≥ grade 2, index de volume d'éjection < 35 mL/m², FA dans les 6 mois, NT-proBNP > 3 N, score calcique valvulaire élevé au scanner (> 1200 UA femme / > 2000 UA homme).

• Bras surveillance : suivi annuel selon les guidelines ; toute indication d'intervention validée par un comité indépendant et le core lab, décision finale par la Heart Team locale.
• Critère principal d'efficacité : décès toutes causes ou événement d'insuffisance cardiaque (avec ou sans hospitalisation) à 2 ans, en intention de traiter, testé en supériorité.
• Critère principal de sécurité : composite à 30 jours (décès, AVC, hémorragie majeure, IRA stade 4, hospitalisation pour complication, réintervention), comparé à un objectif de performance de 13,7 %.

Figure 1 : schéma de l'étude PROGRESS

Résultats

Population : 1 294 patients screenés, 744 randomisés, 87 % aux États-Unis. Âge moyen 78 ans, 39 % de femmes, 46 % à bas risque chirurgical, FEVG 63 %. Surface 1,2 cm², gradient moyen 25 mmHg, Vmax 3,3 m/s ; 91 % de RA modérés concordants ; 7 % de bicuspidies.

• Critères de risque dominants : les symptômes (96 %), puis dysfonction diastolique (44 %), score calcique élevé (26 %), FEVG < 60 % (25 %), NT-proBNP (21 %), FA (20 %).
• 72 % des patients avaient ≥ 2 critères, 40 % ≥ 3 ; plus d'un tiers en NYHA III–IV.
• Deux causes principales d'échec de screening : RA finalement non modéré (16,5 %) et anatomie non transfémorale (10,7 %).

Figure 2 : répartition des 7 critères de risque dans la population randomisée

Critère principal d'efficacité

• Décès ou événement d'IC à 2 ans : 16,7 % vs 23,9 % (différence −7,2 points ; IC 95 % −13,1 à −1,3 ; p = 0,02 ; HR 0,67).
• Événements d'IC : 10,8 % vs 19,0 % (HR 0,55 ; IC 95 % 0,37–0,81).
• Mortalité toutes causes : 8,4 % vs 7,3 % (HR 1,14 ; IC 95 % 0,67–1,93) — aucune différence.

Figure 3 : critère principal d'efficacité à 2 ans (décès ou événement d'insuffisance cardiaque)

Figure 4 : mortalité toutes causes à 2 ans

Critère principal de sécurité

• 5,9 % (IC 95 % 3,9–8,8) chez les 358 patients implantés, vs objectif 13,7 % (p < 0,001).
• 0 % de décès, 0 % d'AVC invalidant à 30 jours ; AVC 0,8 % ; nouveau pacemaker 13 % (majoritairement bloc de branche préexistant) ; aucune fuite paravalvulaire ≥ modérée.

Critères secondaires

• Décès/AVC/hospitalisation pour IC : 17,7 % vs 23,3 % (p = 0,07)
• Vivants avec amélioration ≥ 10 points du KCCQ maintenue à 1 et 2 ans : 39,0 % vs 23,2 % (+15,7 points).
• Hospitalisation pour IC : 7,4 % vs 14,9 % (HR 0,48 ; IC 95 % 0,30–0,77), soit 6,2 vs 12,0 événements / 100 patients-années.

Devenir du bras surveillance

• 27 % implantés de TAVI à 1 an, 57 % à 2 ans (199 TAVI, 5 chirurgies), dans 81 % des cas pour progression vers un RA sévère (classe I).
• Entre l'inclusion et l'intervention différée : Vmax +0,5 m/s, gradient moyen +10,5 mmHg, surface −0,3 cm², KCCQ −9,3 points.
• Après intervention différée : mortalité 30 j 0,5 %, AVC 2,5 %, pacemaker 10 %.

Pour aller plus loin

Après EARLY TAVR dans le RA sévère asymptomatique, PROGRESS s'attaque au second dogme de la valvulopathie aortique : le seuil de sévérité comme condition absolue de l'intervention. Les chiffres du bras contrôle parlent d'eux-mêmes : près d'un patient sur quatre décédé ou en insuffisance cardiaque à 2 ans, plus d'un sur deux finalement implanté, et une qualité de vie qui s'est dégradée de près de 10 points avant qu'on ne se décide à intervenir. Le RA modéré n'est pas bénin, et la dichotomie « sévère / non sévère » doit probablement laisser place à une évaluation d'un continuum de risque intégrant symptômes, retentissement ventriculaire, biomarqueurs et score calcique.

Il faut toutefois bien noter que la population de PROGRESS est atypique : 78 ans, 96 % de symptomatiques, 72 % avec au moins deux critères de risque, 90 % d'hypertendus, un tiers en NYHA III–IV. Ce ne sont pas les RA modérés asymptomatiques de 65 ans découverts à l'échographie systématique, qui semble représenter la majorité des cas et pour lesquels la surveillance reste la règle. La vraie question posée par PROGRESS n'est donc pas « faut-il traiter le RA modéré ? » mais « chez un patient âgé, comorbide et symptomatique, est-il raisonnable d'attendre le franchissement des 4 m/s ? ». La réponse est non. Dans cette population, la question n'est plus si mais quand.

Trois réserves méritent d'être posées. (1) Pas de bénéfice sur la mortalité. (2) Un cross-over de 57 % : le bras « surveillance » était en réalité un bras « intervention différée de quelques mois », ce qui a probablement dilué l'effet du traitement précoce – mais confirme aussi que la surveillance ne fait que repousser l'échéance. (3) Implanter plus tôt, c'est exposer plus longtemps la prothèse : durabilité, pacemaker (13 %), endocardite et réintervention sont acceptables à 78 ans mais interdisent toute extrapolation à des patients plus jeunes ; le suivi à 10 ans sera intéressant à suivre.

PROGRESS est un essai de stratégie plus que de dispositif : rien n'indique qu'un remplacement chirurgical n'aurait pas le même effet sur la maladie. Les patients exclus pour anatomie défavorable – bicuspidies très calcifiées, accès fémoraux impossibles – restent de bons candidats chirurgicaux s'ils sont peu comorbides, et la Heart Team (chirurgien, anesthésiste) garde ici toute sa place.

Par ailleurs, une leçon pratique est immédiatement applicable : 16 % des patients adressés pour RA modéré n'en avaient pas après relecture par le core lab, dans un sens ou dans l'autre. Avant de parler de TAVI, il faut s'assurer de la gravité réelle de la sténose – qualité des mesures, recherche d'un bas débit-bas gradient, score calcique, imagerie répétée en cas de doute –, traiter les comorbidités et attribuer correctement les symptômes. Cela surligne l’intérêt d’adresser en consultation valvulaire dédiée ces profils de patients.

Pour la communauté française, les recommandations ESC/EACTS 2025 maintiennent la surveillance dans le RA modéré isolé, et l'indication de TAVI n'est aujourd'hui ni validée ni prise en charge dans ce cadre. PROGRESS ouvre néanmoins une discussion qui ne pourra plus être esquivée : celle d'une population de RA modérés symptomatiques et âgés, nombreuse en pratique, pour laquelle la Heart Team devra arbitrer entre un attentisme de moins en moins confortable et un geste dont la sécurité n'est plus à démontrer. Des données de durabilité et médico-économiques seront indispensables avant toute évolution des recommandations – mais le mur du « sévère » vient de se fissurer.