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Remodelage du cœur droit après réparation tricuspide par TriClip
Publié le vendredi 13 décembre 2024
Bordeaux
D’après la présentation de Nadira Hamid (Minneapolis Heart Institute Foundation, MN), à l’occasion de PCR London Valves 2024.
Messages clés
- Amélioration de la qualité de vie : Le traitement de la régurgitation tricuspide (TR) sévère avec le TriClip améliore significativement la qualité de vie, indépendamment de la taille ou de la fonction ventriculaire droite (VD)
- Remodelage inverse du VD : Une réduction efficace de la TR entraîne un remodelage inverse du VD et une augmentation du volume d’éjection systolique
- Objectif thérapeutique : Obtenir une TR résiduelle minimale ou trace (trace/mild) est crucial pour optimiser les bénéfices cliniques
Introduction
L’étude TRILUMINATE a démontré lors de l’ACC 2023 que la réparation transcathéter bord à bord (TEER) de la valve tricuspide avec le dispositif TriClip (Abbott) est supérieure au traitement médical seul pour améliorer la qualité de vie et réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC). Lors du PCR London Valves 2024, une analyse échocardiographique a mis en évidence des modifications favorables du remodelage ventriculaire droit et de la fonction systolique après TEER, offrant ainsi une explication physiopathologique aux bénéfices observés chez les patients.
Design de l'étude
Population étudiée : 285 patients atteints de TR sévère traités par TEER dans l’essai TRILUMINATE.
73 % avaient une dilatation du VD (diamètre basal indexé ≥ 24,5 mm) et 25 % une dysfonction modérée à sévère du VD, évaluée par le TAPSE ou le FAC.
Critères d’évaluation : Remodelage inverse du VD, évalué par réduction du diamètre télédiastolique (RVEDD). Modifications du volume d’éjection systolique, mesuré au niveau de la voie d’éjection du VD. Réduction des grades de TR et impact sur la qualité de vie (questionnaire KCCQ).
Durée de suivi : Résultats analysés à 1 an.
Résultats
Qualité de vie : Le traitement avec TriClip a amélioré la qualité de vie, même chez les patients présentant une dilatation sévère ou une dysfonction avancée du VD. Les gains étaient plus importants chez les patients avec une dilatation significative du VD.
Figure 1 : Critère de jugement de l’étude : l’impact de la dilatation du ventricule droit sur la qualité de vie
Remodelage inverse du VD : Les patients avec une TR résiduelle minimale (trace/mild) à 1 an ont présenté une réduction significative du RVEDD par rapport à ceux avec une TR résiduelle sévère. Une amélioration d’au moins deux grades de TR était associée à des réductions maximales du RVEDD.
Figure 2 : Critères de jugement de l’étude : le remodelage inverse et grade de fuite résiduelle
Impact de la fonction VD : Malgré l’absence d’association claire entre dysfonction VD et hospitalisations pour IC ou mortalité, les données suggèrent que la réduction de la TR améliore les paramètres systoliques globaux du VD.
Figure 3 : Critère de jugement de l’étude : l’impact de la fonction systolique du ventricule droit sur l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et morts toutes causes
Figure 4 : Critère de jugement de l’étude : l’impact de la dilatation du ventricule droit sur l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et morts toutes causes.
Conclusion
Le traitement de la TR sévère avec TEER et le dispositif TriClip améliore non seulement la qualité de vie des patients, mais induit également un remodelage inverse significatif du VD et une augmentation du volume d’éjection systolique. Ces données renforcent l’idée que l’objectif thérapeutique doit être une réduction maximale de la TR, idéalement à des niveaux trace ou minimes.
Commentaires en sortie de session en direct de Londres
Importance de la réduction de la TR : Obtenir une TR résiduelle minimale semble être l’objectif clé pour favoriser le remodelage inverse et améliorer les paramètres cliniques.
Dysfonction VD : Bien que le TAPSE et le FAC aient des limitations pour évaluer la fonction VD, d’autres outils, tels que l’IRM ou l’échographie 3D, pourraient mieux quantifier l’impact des interventions sur le VD.
Perspectives futures : Les études ancillaires utilisant des modalités avancées, comme l’analyse de couplage VD-artère pulmonaire (VD-AP), pourraient éclairer davantage les mécanismes sous-jacents aux bénéfices observés.
Recommandations pratiques : Le TriClip peut être envisagé même chez des patients présentant une dilatation ou une dysfonction VD significative, contrairement aux valves de remplacement complet, qui semblent nécessiter plus de prudence chez des patients avec une dysfonction sévère du VD.
Cette présentation renforce l’idée d’un bénéfice clinique à la réparation tricuspide, avec comme critère intermédiaire une amélioration de la fonction ventriculaire droite. Beaucoup de questions sont encore sans réponse, et de nombreuses études sont encore nécessaires pour une meilleure compréhension, notamment dans le timing d’intervention.
