Cardio-oncologie préventive : vers une médecine plus personnalisée ?

Les sujets de la stratification du risque, puis de la prévention de la cardiotoxicité, ont encore une fois fait l’objet de nombreuses communications lors du congrès de Vienne.

Cardiotoxicité : une prévention primaire encore débattue

En ce qui concerne la prévention primaire chez les patients à haut risque de cardiotoxicité, les données restent discordantes. On rappelle que les recommandations ESC 2022 proposent l’utilisation des IEC ou ARA2 et des bêta-bloquants chez les patients considérés comme à haut risque ou très haut risque de cardiotoxicité (IIa - B pour les anthracyclines et les anti HER2 ; IIa - C pour d’autres classes de médicaments du cancer incluant notamment des inhibiteurs de tyrosine kinase), malgré les résultats décevants des études PRADA et CECCY.

Depuis la publication des recommandations ESC 2022, plusieurs autres études menées chez des patients traités par anthracyclines n’ont pas montré de bénéfice, en termes de fonction systolique ventriculaire gauche, à traiter de façon préventive ces patients, notamment PROACT (énalapril, Austin et al. JACC CardioOncol 2024) et CARDIAC CARE (association candésartan + carvédilol, Henrikson et al. Circulation 2023).

Des mécanismes de cardiotoxicité complexes et spécifiques

Le Dr Liu (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York - USA) rappelle ainsi que les dysfonctions cardiaques induites par les médicaments du cancer sont la conséquence de mécanismes complexes impliquant notamment une toxicité directe sur les myocytes, sur l’activité des topoisomérases, la mise en jeu d’une inflammation (parfois liée à une irradiation) ou encore l’existence de lésions microvasculaires.

Ces mécanismes particuliers peuvent peut-être expliquer que la dysfonction cardiaque liée aux médicaments du cancer est une entité complexe, probablement différente des autres phénotypes d’insuffisance cardiaque.

Un exemple qui illustre très bien ce propos est l’étude publiée en 2026 dans l’European Heart Journal par Zhang et al. Cette étude préclinique s’est intéressée à la cardiotoxicité de l’osimertinib, tyrosine kinase anti-EGFR utilisée dans le traitement du carcinome pulmonaire non à petites cellules métastatique et connu pour être associé à la survenue d’insuffisance cardiaque. En utilisant des modèles précliniques murin in vivo et des cellules souches pluripotentes induites humaines, Zhang et al. (EHJ 2026) ont montré la mise en jeu de nouveaux mécanismes de cardiotoxicité (via GATA4, MYLK3, MYL2).

Cette cardiotoxicité est réversible, liée à la désorganisation des sarcomères sans dommage tissulaire, et pourrait être prévenue par un activateur de la myosine, soulignant ainsi la nécessité de mieux connaître les mécanismes impliqués dans la cardiotoxicité pour mieux les prévenir et les traiter.

Sacubitril/valsartan et SGLT2 : des résultats toujours contrastés

En ce qui concerne la prévention primaire toujours, signalons la communication autour de plusieurs travaux concernant l’utilisation des inhibiteurs SGLT2 et du sacubitril/valsartan en situation de cardio-oncologie.

Publiée en 2025, PRADA II (Omland et al. ; Circulation) n’avait pas montré de bénéfice du sacubitril/valsartan sur la diminution de la FEVG observée après 18 mois chez des patients traités par anthracyclines, FEVG moyenne préthérapeutique à 60 %. Ces résultats ont été intégrés à la méta-analyse, publiée simultanément à la communication au congrès par le Dr Massimiliano Camili (JACC CardioOncol).

S’il existe un signal concernant une moindre dégradation du GLS par l’utilisation du sacubitril/valsartan, il faut rester prudent devant le faible nombre de patients (352 patients pour 3 études) et l’hétérogénéité des définitions utilisées pour qualifier l’insuffisance cardiaque dans ces mêmes études.

Pour les inhibiteurs SGLT2, EMPACARD-PILOT avait montré que l’empagliflozine limite la dysfonction systolique VG induite par les anthracyclines chez une population de 38 patients à haut risque de cardiotoxicité.

On attend bien sûr les données d’EMPACT (Empagliflozin in the Prevention of Cardiotoxicity in Cancer Patients Undergoing Chemotherapy Based on Anthracyclines) et de PROTECT (Potential Protective Role of SGLT-2 Inhibitors for Chemotherapy-induced Cardiotoxicity), des études randomisées sur le sujet et de plus grande puissance.

Vers une personnalisation du suivi en imagerie ?

Parmi les sessions d’imagerie, on retient l’article de l’équipe de Yu, paru dans JACC Cardio-Oncol en 2025, qui s’intéresse à la problématique d’espacer les échocardiographies de contrôle chez les patientes traitées par un antiHER2.

Quelle que soit la stratification du risque de cardiotoxicité, les recommandations ESC 2022 préconisent, en effet, un suivi trimestriel de la FEVG pendant la première année de traitement par antiHER2. Ce schéma de surveillance découle des premières études sur le sujet, mais les schémas de traitement ont depuis changé, avec notamment une moindre utilisation des anthracyclines.

L’étude (non randomisée) a inclus 190 patientes traitées pour un cancer du sein (grade I-IV), qui n’ont pas reçu d’anthracyclines et qui n’ont pas de pathologie cardiovasculaire avérée (69.4 % de patientes considérées à bas risque de cardiotoxicité selon le score HFA-ICOS). Ces patientes ont eu une évaluation de la FEVG en échocardiographie en préthérapeutique, et tous les 6 mois (mais évaluation clinique aussi à 3 et 9 mois) pendant 18 mois.

Le critère de jugement principal associe insuffisance cardiaque symptomatique NYA III-IV et décès d’origine cardiaque. Pas d’épisode cardiologique notable chez les 174 patients qui ont complété le protocole : insuffisance cardiaque symptomatique 0 % (IC97.5 %: 0 - 1.9 %).

Figure 1

Il existait néanmoins une diminution très modérée mais malgré tout significative de la FEVG pendant la période de suivi : 63.6 ± 0.3 (moyenne ± SE) en préthérapeutique ; 61.5 ± 0.35 à 6 mois (p<0.001) ; 61.6 ± 0.4 à 12 mois (p<0.001) et 62.6 ± 0.4 (p=0.04). D’autres études devront affiner ces résultats pour conduire, peut-être, à une meilleure personnalisation des schémas de surveillance.

L’IA en imagerie mammaire : un nouvel outil de stratification cardiovasculaire ?

Enfin, lors de la session discutant des articles avec l’impact clinique potentiel le plus significatif parmi les publications EHJ 2026, citons « Artificial intelligence-based quantification of breast arterial calcifications to predict cardiovascular morbidity and mortality ». Il ne s’agit pas du premier article sur l’intérêt des calcifications artérielles dépistées lors des mammographies systématiques, mais la méthodologie et les résultats méritent d’être soulignés.

L’étude a utilisé des outils d’intelligence artificielle sur les images de mammographies de plus de 120 000 patientes. L’existence de calcifications artérielles a été retrouvée chez 16,1 % à 20.6 % des femmes. Chaque grade de calcifications (mild, moderate et severe) apportait un surrisque de MACE, avec même un hazard ratio de 3,29 [IC95 %: 2.15-5.05] dans la cohorte interne et de 2.80 [IC95 %: 2.36-3.32] dans la cohorte externe, chez les patientes ayant un grade sévère de calcification par rapport à celles qui n’en avaient pas dans cette cohorte, âgée de 55.5 ± 10.4 ans en moyenne, et après un suivi médian de 7 ans [intervalle interquartile : 4-10].

Ainsi, le taux de MACE a été multiplié par plus de quatre, passant de 35,95 pour 1 000 personnes-années dans le groupe sans calcification à 154,35 pour 1 000 personnes-années chez les patientes de la cohorte externe ayant des calcifications sévères, soulignant ainsi le potentiel intérêt pour la stratification du risque cardiovasculaire des examens de dépistage du cancer.

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