Troponine et immunothérapie : du diagnostic au pronostic

Depuis les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) publiées en 2022, la surveillance systématique de la troponinémie sous inhibiteurs de checkpoint immunitaire (ICI) s'est progressivement intégrée dans les pratiques cliniques.⁽¹⁾ 

Parallèlement, l'expansion des indications des ICI en oncologie et l'intensification du dépistage ont ainsi conduit à une augmentation de la prévalence des myocardites immuno-médiées, comme le montrent certaines études, comme c’est le cas dans celle de Tomsitz et al, qui rapportait une prévalence de myocardites de tous grades de 5,7 % dans un contexte de surveillance systématique par troponinémie.⁽²⁾

Valeur pronostique de la troponinémie

À ce jour, aucun seuil diagnostique de troponinémie n'a été établi pour affirmer le diagnostic de myocardite sous ICI. Elle conserve néanmoins une excellente valeur prédictive négative, permettant d'écarter ce diagnostic. Par ailleurs, Lehmann et al. ont montré que la troponine T présenterait une meilleure valeur diagnostique que la troponine I et les CPK, avec une AUC à 0,84.⁽³⁾

Au-delà du diagnostic, des études récentes confirment la valeur pronostique de la troponinémie : le risque de complications cardiomyotoxiques graves — incluant choc cardiogénique, troubles du rythme ventriculaire et insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique — dans les 30 jours suivant le diagnostic de myocardite immuno-médiée est associé au taux de la troponinémie.⁽⁴⁾ La surveillance de la troponinémie permet également de dépister une coronaropathie, témoin de l’athérosclérose accélérée pouvant notamment survenir sous ICI.

Cependant, l'élévation de la troponine reste fréquemment sans étiologie identifiée, comme en témoigne l'étude de Brauer et al., dans laquelle aucun diagnostic n'était retenu chez 58 % des patients.⁽⁵⁾

Vers un dosage systématique de la troponinémie ?

Ces limites soulèvent plusieurs questions : faut-il doser la troponinémie de façon systématique, ou privilégier une stratification du risque pour cibler les patients chez qui ce dosage est pertinent ? L'évaluation clinique et la survenue de symptômes ne devraient-elles pas primer sur le dépistage biologique systématique, comme pourraient le suggérer les résultats de l'étude de Cheng et al, dans laquelle la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs était plus fréquente en l'absence de surveillance symptomatique ?⁽⁶⁾

Enfin, au vu des données disponibles, ne conviendrait-il pas de faire évoluer notre approche vers une logique pronostique plutôt que purement diagnostique ? En effet, la décision de rechallenge repose actuellement sur la confirmation diagnostique de la myocardite, alors que le diagnostic lui-même est souvent difficile à établir avec certitude — là où une approche fondée sur le pronostic pourrait s'avérer plus pertinente et mieux étayée par les données disponibles.