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Les AOD supérieurs à l'aspirine contre la thrombose infraclinique des feuillets après TAVI : étude ACASA-TAVI
ESC 2026
Publié le lundi 31 août 2026
Amiens
D'après l'essai ACASA-TAVI, présenté par le Dr Øyvind Lie (Oslo University Hospital Rikshospitalet, Norvège) lors de la session Hot Line 7 à l'ESC 2026, avec publication simultanée dans JAMA.
Messages clés de l’étude ACASA-TAVI
- Le TAVI s'étend à des patients plus jeunes et à plus longue espérance de vie : la durabilité de la bioprothèse — et donc la prévention de la thrombose des feuillets — devient un enjeu central.
- ACASA-TAVI est le premier essai tête-à-tête comparant, en monothérapie, un AOD vs l'aspirine chez des patients sans indication propre à l'anticoagulation.
- À 12 mois, l'AOD réduisait de 45 % l'épaississement hypo-dense des feuillets (HALT) au scanner (16,2 % vs 28,6 % ; RR 0,55 ; IC 95 % 0,37–0,82 ; p = 0,004).
- Sécurité : non-infériorité de l'AOD sur le critère composite (hémorragies VARC-3, événements thromboemboliques, décès) — 7,5 % vs 10,6 % ; les hémorragies graves ou mortelles ne survenaient que dans le bras aspirine.
- La monothérapie par AOD pourrait constituer un nouveau paradigme antithrombotique après TAVI.
Quel traitement après TAVI pour prévenir la thrombose infraclinique des feuillets ?
Le recours au TAVI dans le rétrécissement aortique serré symptomatique a crû de façon exponentielle en deux décennies, et l'élargissement des indications à des patients plus jeunes place la durabilité des bioprothèses au premier plan. La thrombose des feuillets, cause potentiellement évitable de dysfonction précoce, a été associée à un surrisque d'AVC et de décès. Or le traitement antithrombotique optimal après TAVI reste mal défini : les recommandations proposent soit un antiplaquettaire (aspirine), soit un AOD uniquement en cas d'indication indépendante à l'anticoagulation, et les essais antérieurs testaient surtout des associations anticoagulantes + antiplaquettaire.
ACASA-TAVI est un essai multicentrique mené en ouvert dans trois hôpitaux norvégiens, incluant 360 patients de 65 à 80 ans après TAVI réussi, sans indication à l'anticoagulation (âge moyen 74,5 ans, 37 % de femmes). Ils étaient randomisés 1:1 pour 12 mois d'AOD anti-Xa (apixaban, édoxaban ou rivaroxaban) ou d'aspirine (ou clopidogrel en cas d'intolérance ou d'usage antérieur). Le critère d'efficacité principal était la survenue d'un épaississement hypo-dense des feuillets (HALT, marqueur de thrombose infraclinique), évalué au scanner cardiaque 4D avec analyse centralisée en aveugle à 12 mois ; le critère de sécurité principal, un composite d'hémorragies VARC-3, d'événements thromboemboliques et de décès toutes causes à 12 mois.
À 12 mois, la thrombose infraclinique des feuillets était significativement réduite sous AOD (16,2 % vs 28,6 % ; RR 0,55 ; IC 95 % 0,37–0,82 ; p = 0,004), soit une baisse relative de 45 %, les formes les plus sévères de HALT étant surtout observées sous aspirine. La sécurité était favorable, avec non-infériorité de l'AOD (7,5 % vs 10,6 % ; différence de risque −3,3 ; IC 95 % −9,5 à 2,8 % ; p de non-infériorité < 0,001). Deux décès sous AOD contre dix sous aspirine ; les événements hémorragiques, peu nombreux, étaient numériquement plus fréquents et plus sévères sous aspirine, les seuls saignements menaçant le pronostic vital ou mortels survenant dans ce bras.
Figure 1 : Essai ACASA-TAVI, résultats à 12 mois.
(A) Épaississement hypodense des feuillets (HALT) : réduction significative sous AOD vs aspirine (RR 0,55 ; IC 95 % : 0,37–0,82 ; p = 0,004).
(B) Grades de sévérité du HALT : formes sévères quasi exclusives au bras aspirine.
(C) Non-infériorité de l'AOD sur le critère composite de sécurité (différence de risque −3,3 % ; p < 0,001). D'après Dodgson CS, et al. JAMA. 2026.
Références
1. Dodgson CS, Herstad J, Kløve SF, et al. Anticoagulation monotherapy vs antiplatelet monotherapy after transcatheter aortic valve implant: the ACASA-TAVI randomized clinical trial. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.17036.
2. ACASA-TAVI: Antithrombotic therapy after TAVI. Hot Line 7, ESC Congress 2026, 30 août 2026, Munich.
3. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46:4635–4736.
Conclusion
ACASA-TAVI suggère qu'une monothérapie par AOD réduit substantiellement la thrombose infraclinique des feuillets après TAVI, sans compromis de sécurité — un résultat contre-intuitif au regard de la crainte hémorragique habituellement associée aux anticoagulants. Deux réserves invitent à la prudence avant tout changement de pratique : le critère principal est un marqueur d'imagerie (le HALT), dont le lien causal avec la dégénérescence prothétique et les événements cliniques durs reste à confirmer ; et l'effectif (360 patients), avec un taux d'événements de sécurité plus faible qu'attendu, limite la portée des conclusions cliniques. Le suivi annoncé à 10 ans sera déterminant pour établir si ce bénéfice d'imagerie se traduit en durabilité valvulaire et en bénéfice clinique. Un signal potentiellement structurant pour les futures recommandations sur l'antithrombotique post-TAVI.
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