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Timing de l’angioplastie coronaire chez les patients candidats au TAVI : l’étude TAVI PCI
ESC 2026
Publié le dimanche 30 août 2026
Rouen
Bordeaux
D’après l’étude TAVI PCI - Timing of PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation, présentée par Pr Barbara Elisabeth STAHLI (University Hospital Zurich, Switzerland) à l’ESC 2026. (1)
Messages clés
- Environ la moitié des patients présentant un rétrécissement aortique, candidats au TAVI, ont également une coronaropathie.
- En cas d’indication à une intervention coronaire percutanée (PCI), bien qu’elle soit généralement réalisée avant le TAVI, la stratégie thérapeutique à privilégier n’avait pas encore été évaluée dans le cadre d’un essai randomisé.
- À un an de suivi, la stratégie consistant à réaliser le TAVI en premier était non inférieure à une stratégie consistant à réaliser l’angioplastie en premier sur un critère composite regroupant notamment le décès, la réhospitalisation, la survenue d’infarctus du myocarde.
- La stratégie thérapeutique à privilégier pourrait être individualisée selon les caractéristiques de chaque patient en se basant sur les symptômes, la sévérité et localisation des lésions coronaires, la complexité de la PCI, le risque hémorragique et la possibilité d’un accès coronaire après TAVI.
Contexte et objectif de l’étude TAVI PCI
Une maladie coronaire obstructive est associée chez environ la moitié des patients candidats au TAVI, et 10 à 20 % bénéficient également d’une intervention coronaire percutanée (PCI) (2,3). En pratique, la PCI est généralement réalisée avant le TAVI, l’accès aux coronaires avant l’implantation de la valve étant plus aisé. Cependant, une stratégie privilégiant le TAVI en premier (TAVI-first) pourrait présenter certains avantages, notamment une meilleure stabilité hémodynamique lors de la PCI et la possibilité d’éviter une double anti-agrégation plaquettaire au moment du TAVI.
L’essai TAVI PCI avait pour objectif de déterminer si une stratégie TAVI-first était non inférieure à la stratégie PCI-first, actuellement privilégiée, en termes d’événements cliniques à un an.
Méthodologie
Il s’agissait d’un essai international, multicentrique, randomisé, ouvert, de non-infériorité, mené dans 48 centres européens. Les patients présentant une sténose aortique sévère associée à une maladie coronaire, pour lesquels une Heart Team avait retenu l’indication des deux procédures, ont été randomisés selon un ratio 1:1.
Deux stratégies étaient comparées :
- TAVI-first : TAVI puis PCI guidée par angiographie ;
- PCI-first : PCI puis TAVI.
Les deux interventions devaient être réalisées dans un délai de 1 à 45 jours.
Le critère principal, évalué à un an, était composite : décès toutes causes, infarctus du myocarde non fatal, revascularisation motivée par une ischémie, réhospitalisation liée à la valve, à la procédure ou à l’insuffisance cardiaque ; ou hémorragie majeure, invalidante ou engageant le pronostic vital.
La marge de non-infériorité était fixée à 6,6 points de pourcentage.
Résultats de l’étude TAVI PCI
L’étude a inclus 986 patients, âgés en moyenne de 82 ans, dont 34 % de femmes.
Le critère principal est survenu chez 22,2 % des patients du groupe TAVI-first contre 24,2 % dans le groupe PCI-first, soit une différence absolue de −2,0 points de pourcentage (IC 95 % : −7,4 à 3,4 ; p<0,001 pour la non-infériorité). La stratégie TAVI-first était donc non inférieure à la stratégie PCI-first à un an (Figure 1)
Figure 1 : incidence cumulée du critère de jugement principal*
*Le critère principal, évalué à un an, regroupait décès toutes causes, infarctus du myocarde non fatal, revascularisation motivée par une ischémie, réhospitalisation liée à la valve, à la procédure ou à l’insuffisance cardiaque ; ou hémorragie majeure, invalidante ou engageant le pronostic vital.
Source : Stähli BE, et al. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2606924.
Les événements indésirables graves étaient également comparables entre les deux groupes. Cependant, les saignements classés BARC 3a étaient plus fréquents dans le groupe PCI-first.
Les résultats étaient cohérents dans les différents sous-groupes prédéfinis, en particulier selon l’âge, le sexe et la complexité de la maladie coronaire et du nombre de lésions à traiter.
Un résultat intéressant est que moins de patients du groupe TAVI-first ont finalement bénéficié d’une angioplastie coronaire (12,7%). Cette différence n’était pas liée à un défaut d’accès coronaire après TAVI, mais plutôt que le traitement du rétrécissement aortique pouvait modifier l’évaluation clinique de la nécessité d’une revascularisation.
Références
1. Stähli BE, Linke A, Westermann D, Van Mieghem NM, Leistner DM, Massberg S, et al.; TAVI PCI Investigators. Timing of PCI and TAVI. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2606924.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561-632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.
3. Faroux L, Guimaraes L, Durand E, et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2019;74:362-372.
Conclusion
Cet essai apporte pour la première fois des données randomisées concernant le timing de l’angioplastie coronaire chez les patients candidats au TAVI. Chez les patients présentant une sténose aortique sévère et une maladie coronaire pour lesquels les deux interventions sont indiquées, réaliser le TAVI en premier n’est pas inférieur à réaliser la PCI en premier à un an.
Plusieurs perspectives émergent de ce travail. Le traitement du rétrécissement aortique peut permettre de réévaluer la pertinence clinique réelle de la revascularisation coronaire, qui peut apparaitre non nécessaire après TAVI.
L’étape suivante sera de mieux intégrer l’anatomie coronaire, la charge ischémique et l’évaluation fonctionnelle afin de distinguer les lésions réellement pronostiques ou symptomatiques de celles pouvant être prises en charge médicalement.
La planification du TAVI devient encore plus importante pour préserver un accès coronaire satisfaisant : le choix de la prothèse, l’orientation commissurale et l’anatomie des ostia deviennent des éléments fondamentaux en cas de PCI secondaire.
La stratégie TAVI-first pourrait également permettre une réduction du risque hémorragique en évitant une double anti-agrégation plaquettaire lors du TAVI.
Enfin, le choix entre TAVI-first et PCI-first peut désormais être individualisé selon la symptomatologie dominante, la sévérité et la localisation des lésions coronaires, la complexité de la PCI, le risque hémorragique et la possibilité d’un accès coronaire après TAVI.
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