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Le prasugrel par défaut ne réduit pas les événements ischémiques après SCA : étude SWITCH-SWEDEHEART
ESC 2026
Publié le dimanche 30 août 2026
Aix-en-Provence
D'après l'étude SWITCH SWEDEHEART, présentée par Elmir Omerovic à l'ESC 2026
Messages clés
- Le traitement par prasugrel par défaut après une angioplastie pour syndrome coronarien aigu défaut prasugrel n'a pas réduit le critère composite de décès ou infarctus du myocarde ou AVC (MACE) à 1 an par rapport à une politique de traitement par défaut par ticagrélor (11,1 % vs 11,8 % ; OR ajusté 0,90 ; IC95 % 0,77–1,06 ; p = 0,22)
- Les saignements majeurs étaient moins fréquents dans le bras traitement par prasugrel par défaut (OR 0,80 ; IC95 % 0,64–0,99) comparativement à une stratégie ticagrélor par défaut
Prasugrel versus ticagrélor : les enseignements de SWITCH-SWEDEHEART
Le prasugrel doit-il devenir l'inhibiteur P2Y12 par défaut après un syndrome coronarien aigu (SCA) traité par angioplastie ? Depuis ISAR-REACT 5, qui avait montré la supériorité d'une stratégie prasugrel sur une stratégie ticagrélor pour le critère décès, infarctus ou AVC à 1 an, les recommandations européennes de 2020 puis 2023 préfèrent le prasugrel en cas de SCA relevant d'une angioplastie. Mais la population d'ISAR-REACT 5 (plus jeune, à moindre risque, excluant antécédent d'AVC et anticoagulation orale) soulevait la question de sa généralisabilité à la pratique courante.
SWITCH-SWEDEHEART répond à cette question par un design pragmatique original : plutôt que de randomiser des patients, l'essai a randomisé, selon un schéma en escalier (stepped-wedge) et par clusters, le moment auquel sept régions suédoises (regroupées en trois clusters) couvrant plus de la moitié de la population du pays, basculaient d'une politique par défaut ticagrélor vers une politique par défaut prasugrel, au sein du registre national SWEDEHEART. Sur 17 095 patients ayant bénéficié d'une première angioplastie pour SCA entre mai 2021 et août 2024, 9 444 relevaient d'une période sous défaut ticagrélor et 7 651 sous défaut prasugrel. Contrairement aux essais explicatifs, la population n'était pas sélectionnée : 37 % des patients avaient 75 ans ou plus, 6 % un antécédent d'AVC et 10 % une indication d'anticoagulation orale.
Le critère primaire (décès toutes causes, infarctus du myocarde ou AVC) à 1 an est survenu chez 11,8 % des patients sous politique ticagrélor contre 11,1 % sous politique prasugrel, sans différence statistiquement significative après ajustement (OR 0,90 ; IC95 % 0,77–1,06 ; p = 0,22) (Figure 1). Aucune des composantes prises isolément (décès, infarctus, AVC, thrombose de stent) n'a montré de différence significative entre les deux politiques.
Figure 1 : critère primaire à 1 an (décès, infarctus du myocarde ou AVC) selon la politique P2Y12 par défaut. Pourcentages bruts à 1 an ; odds ratio ajusté (modèle mixte généralisé, intention de traiter), prasugrel vs ticagrélor.
Sur le plan de la sécurité, le saignement majeur était moins fréquent sous politique prasugrel : OR 0,80 (IC95 % 0,64–0,99) selon la définition ICD-10 large, et 0,69 (IC95 % 0,50–0,93) selon la définition étroite — un résultat que les investigateurs présentent eux-mêmes comme non ajusté pour la multiplicité des comparaisons. Le critère combiné décès ou saignement majeur pendant l'hospitalisation index, en revanche, n'était pas significativement différent entre les deux politiques (OR 0,91 ; IC95 % 0,70–1,18) (Figure 2).
Figure 2. Critères secondaires et de sécurité à 1 an, exprimés en odds ratios ajustés (IC95 %), prasugrel vs ticagrélor. Échelle logarithmique ; largeurs d'intervalle de confiance non ajustées pour la multiplicité.
A noter des limites propres au design : seuls trois clusters ont été randomisés, ce qui rend l'inférence sensible aux hypothèses de modélisation ; l'attribution de la politique est partiellement confondue avec le temps calendaire, inhérent au stepped-wedge ; et l'adhésion à l'agent recommandé était incomplète et asymétrique (75,8 % sous ticagrélor contre 60,6 % sous prasugrel), ce qui pourrait atténuer une différence réelle entre les deux molécules.
Références bibliographiques
1. Wiviott SD et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 (TRITON-TIMI 38).
2. Wallentin L et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 (PLATO).
3. Schüpke S et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2019 (ISAR-REACT 5).
4. Montalescot G et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013 (ACCOAST).
5. Omerovic E et al. Am Heart J. 2022;251:70-77. doi:10.1016/j.ahj.2022.05.017 (publication du design de l'essai).
6. Référence partiellement lisible dans les slides fournies : JAMA Cardiol. 2026;11:369-377. doi:10.1001/jamacardio.2025.5057.
7. SWITCH-SWEDEHEART, ClinicalTrials.gov NCT05183178.
Conclusion
À l'échelle d'une politique régionale appliquée à une population non sélectionnée, incluant les patients âgés et ceux à profil hémorragique ou thromboembolique plus complexe, substituer le prasugrel au ticagrélor par défaut n'a pas démontré de bénéfice sur les événements ischémiques majeurs à 1 an. Un signal de réduction du saignement majeur est en revanche observé, mais il doit être interprété comme un résultat secondaire non corrigé pour la multiplicité, et non comme un bénéfice définitivement établi. Ces données ne contredisent pas ISAR-REACT 5 ; elles en nuancent la portée pratique en conditions réelles, à l'échelle d'une politique de soins plutôt que d'un choix individualisé.
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